一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2013年10月3日下午2點(diǎn)10分左右，湖北堯治河化工股份有限公司紅巖灣化工廠黃磷車(chē)間凈化工段發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失238萬(wàn)元。

2、原因分析

（1）直接原因

①黃磷尾氣凈化科學(xué)試驗(yàn)中，因循環(huán)槽內(nèi)硫化氫、磷化氫脫除劑硫酸銅基本耗盡，使尾氣中的硫化氫（H₂S）氣體溶于清水被帶入循環(huán)槽，逸出并滯留于槽內(nèi)。清理作業(yè)人員陳國(guó)才進(jìn)入槽內(nèi)作業(yè)時(shí)，因攪動(dòng)淤泥使滯留的硫化氫（H₂S）氣體四向擴(kuò)散，被作業(yè)人員吸入，造成急性中毒。
②施救人員在未穿戴合適的個(gè)體防護(hù)用品條件下，入槽施救，致相繼中毒釀成事故。

（2）間接原因

①磷工程中心在進(jìn)行黃磷尾氣凈化科學(xué)試驗(yàn)時(shí)，沒(méi)有意識(shí)到當(dāng)硫酸銅濃度不足、凈化不徹底時(shí)，硫化氫氣體滯留在循環(huán)槽底部的泥漿中，因此，在清理作業(yè)的操作規(guī)程和技術(shù)指導(dǎo)時(shí)未作出明確要求，導(dǎo)致作業(yè)人員在清理作業(yè)時(shí)未采取有效的個(gè)體防護(hù)措施。
②磷工程中心在科學(xué)試驗(yàn)時(shí)，未充分考慮實(shí)驗(yàn)室小試與中試時(shí)工藝環(huán)境和工藝條件的差別，沒(méi)有對(duì)中試中硫酸銅溶液濃度這一關(guān)鍵數(shù)據(jù)的分析化驗(yàn)頻率及時(shí)間作出具體規(guī)定，導(dǎo)致凈化系統(tǒng)中脫除劑硫酸銅的濃度無(wú)法得到有效保證，從而影響黃磷尾氣凈化效果，導(dǎo)致尾氣中硫化氫大量殘留，逸出并滯留在循環(huán)槽底部泥漿中。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①磷工程中心。2013年4月7日，廈門(mén)大學(xué)和湖北堯治河簽訂全面合作協(xié)議，開(kāi)展校企合作，建立產(chǎn)學(xué)研合作模式。協(xié)議中明確，雙方共同組建磷工程中心，以科研項(xiàng)目為核心，在關(guān)鍵技術(shù)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵領(lǐng)域進(jìn)行重點(diǎn)攻關(guān)，按照國(guó)家大力發(fā)展“循環(huán)經(jīng)濟(jì)、低碳經(jīng)濟(jì)”和“轉(zhuǎn)方式、調(diào)結(jié)構(gòu)”的要求進(jìn)行磷礦資源綜合利用及深度開(kāi)發(fā)，形成科研成果后，向國(guó)家申報(bào)科技項(xiàng)目，并在行業(yè)內(nèi)推廣，待條件成熟時(shí)積極爭(zhēng)取建立省級(jí)或國(guó)家級(jí)磷工程技術(shù)中心。磷工程中心分別在廈門(mén)大學(xué)和湖北堯治河設(shè)立小試研發(fā)和中試產(chǎn)業(yè)示范平臺(tái)，由湖北堯治河提供科研費(fèi)用、中試和試驗(yàn)基地；廈門(mén)大學(xué)負(fù)責(zé)提供小試科技成果和中試技術(shù)指導(dǎo)。2013年6月21日，磷工程中心正式成立，實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。設(shè)主任1名，負(fù)責(zé)中心的全面工作；副主任3名，主要負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)、資金籌措及人員組織等工作；主任助理1名，協(xié)助主任處理業(yè)務(wù)及有關(guān)事務(wù)。由廈門(mén)大學(xué)教授、磷科學(xué)與工程技術(shù)研究中心主任尹某任主任，負(fù)責(zé)中心全面工作，重點(diǎn)抓好研發(fā)項(xiàng)目的確定、技術(shù)方案的制定、技術(shù)專(zhuān)利推廣轉(zhuǎn)化及重大政策項(xiàng)目申報(bào)工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)中心試驗(yàn)基地（堯治河紅巖灣化工廠）的技術(shù)改造和設(shè)備調(diào)試工作。由湖北堯治河化工股份有限公司董事長(zhǎng)許某、總經(jīng)理孫某、廈門(mén)大學(xué)工程師高某任副主任，廈門(mén)大學(xué)在讀博士賴某為主任助理。中心下設(shè)辦公室，鄧某、任某、楊某責(zé)雙方工作的聯(lián)系溝通等具體工作。中心成立技術(shù)委員會(huì)，由中國(guó)科學(xué)院院士、廈門(mén)大學(xué)教授、藥學(xué)系主任趙某任主任，負(fù)責(zé)技術(shù)委員會(huì)的全面工作，審查中心研發(fā)項(xiàng)目的實(shí)施方案，重點(diǎn)抓好高層次項(xiàng)目評(píng)審、鑒定的相關(guān)工作，負(fù)責(zé)重大項(xiàng)目的政策爭(zhēng)取和實(shí)施推進(jìn)工作；尹某、湖北堯治河集團(tuán)總工程師馬某、湖北堯治河化工股份有限公司總工程師徐某、湖北堯治河化工股份有限公司紅巖灣化工廠廠長(zhǎng)孫某為委員。技術(shù)委員會(huì)對(duì)項(xiàng)目的可行性進(jìn)行研究，決定技術(shù)路線和工藝方法。目前，磷工程中心正在進(jìn)行的科學(xué)試驗(yàn)項(xiàng)目包括黃磷尾氣凈化、煙道氣凈化（PM2.5）、次磷酸鈉技改（阻燃系列產(chǎn)品）和窯法磷酸等四個(gè)項(xiàng)目。
②湖北堯治河化工股份有限公司。湖北堯治河化工股份有限公司成立于2007年9月，注冊(cè)于襄陽(yáng)市工商行政管理局，注冊(cè)資本金1.8億元，法定代表人許某，是一家以磷礦開(kāi)采、水電開(kāi)發(fā)、生態(tài)旅游和磷化工深加工為主的企業(yè)。公司現(xiàn)有總資產(chǎn)3.5億元，員工518人，其中技術(shù)人員187人。2008年1月依法取得湖北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號(hào)（鄂）WH安許證字〔2008〕11號(hào)；2011年進(jìn)行了延期許可，證書(shū)編號(hào)（鄂）WH安許證字【0711】號(hào)，有效期至2014年1月3日。許可產(chǎn)品包括黃磷10000t/a、赤磷2000 t/a、磷化氫5000 t/a、次磷酸2000 t/a、磷酸30000 t/a。
③紅巖灣化工廠為湖北堯治河化工股份有限公司全資子公司，非獨(dú)立法人單位，工廠位于?？悼h馬橋鎮(zhèn)周灣工業(yè)園區(qū)，占地228畝，現(xiàn)具備生產(chǎn)黃磷10000t/a、六偏磷酸鈉20000t/a、赤磷1500t/a、次磷酸2000t/a、磷酸30000t/a裝置規(guī)模能力，2012年實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售收入2.5億。工廠設(shè)有專(zhuān)門(mén)的安全管理機(jī)構(gòu)，配備了8名專(zhuān)職安全管理人員（含職業(yè)健康管理人員）。
自2012年10月份以來(lái)，由于市場(chǎng)環(huán)境和設(shè)備原因，該廠一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，只是作為磷工程中心的科學(xué)試驗(yàn)中試平臺(tái)，在配合中心進(jìn)行試驗(yàn)項(xiàng)目測(cè)試時(shí)才開(kāi)車(chē)生產(chǎn)。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失238萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①黃磷尾氣凈化科學(xué)試驗(yàn)中，因循環(huán)槽內(nèi)硫化氫、磷化氫脫除劑硫酸銅基本耗盡，使尾氣中的硫化氫（H₂S）氣體溶于清水被帶入循環(huán)槽，逸出并滯留于槽內(nèi)。清理作業(yè)人員陳某進(jìn)入槽內(nèi)作業(yè)時(shí)，因攪動(dòng)淤泥使滯留的硫化氫（H₂S）氣體四向擴(kuò)散，被作業(yè)人員吸入，造成急性中毒。
②施救人員在未穿戴合適的個(gè)體防護(hù)用品條件下，入槽施救，致相繼中毒釀成事故。

2、間接原因分析

①磷工程中心在進(jìn)行黃磷尾氣凈化科學(xué)試驗(yàn)時(shí)，沒(méi)有意識(shí)到當(dāng)硫酸銅濃度不足、凈化不徹底時(shí)，硫化氫氣體滯留在循環(huán)槽底部的泥漿中，因此，在清理作業(yè)的操作規(guī)程和技術(shù)指導(dǎo)時(shí)未作出明確要求，導(dǎo)致作業(yè)人員在清理作業(yè)時(shí)未采取有效的個(gè)體防護(hù)措施。
②磷工程中心在科學(xué)試驗(yàn)時(shí)，未充分考慮實(shí)驗(yàn)室小試與中試時(shí)工藝環(huán)境和工藝條件的差別，沒(méi)有對(duì)中試中硫酸銅溶液濃度這一關(guān)鍵數(shù)據(jù)的分析化驗(yàn)頻率及時(shí)間作出具體規(guī)定，導(dǎo)致凈化系統(tǒng)中脫除劑硫酸銅的濃度無(wú)法得到有效保證，從而影響黃磷尾氣凈化效果，導(dǎo)致尾氣中硫化氫大量殘留，逸出并滯留在循環(huán)槽底部泥漿中。

二、事故應(yīng)急救援

現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)只剩下一副防毒面具，王某就將防毒面具遞給了槽上的馮某，同時(shí)喊下面的周某，說(shuō)陳班長(zhǎng)出事了，讓他趕緊到工段拿防毒面具上來(lái)幫忙救人（工段離作業(yè)點(diǎn)十幾米遠(yuǎn)）。當(dāng)時(shí)王某和馮某都以為陳某是因?yàn)閭€(gè)人身體突發(fā)狀況才倒下的，王某還讓馮某等一下，等周某將防毒面具拿來(lái)后一起下去施救。一會(huì)兒，周某就拿著防毒面具爬上了平臺(tái)，馮某和周某兩人戴好面具后下到槽底，一起搬動(dòng)陳某，想將他背出來(lái)。結(jié)果在施救過(guò)程中，馮和周兩個(gè)人也歪倒在槽底。這時(shí)在槽旁平臺(tái)上監(jiān)護(hù)的王某才意識(shí)到可能不是個(gè)人身體原因，應(yīng)該是槽內(nèi)有毒，便一邊大聲呼救，一邊安排同時(shí)在槽下地面作業(yè)的另外一人看好現(xiàn)場(chǎng)，不要讓人隨便進(jìn)入槽內(nèi)，他自己趕緊跑到安全科去拿氧氣呼吸器。等王某拿著兩套氧氣呼吸器回來(lái)時(shí)，正在附近指揮生產(chǎn)的分管安全的副廠長(zhǎng)樊某和其他不少人也聞?dòng)嵹s到事故現(xiàn)場(chǎng)，樊某正在指揮救援。王某便戴好呼吸器，將另一套呼吸器交給了現(xiàn)場(chǎng)的另外一個(gè)人戴上，兩人身上綁上繩子，一起進(jìn)入槽內(nèi)開(kāi)始施救，其他人在槽上拽著繩子。由于現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣，救上來(lái)一個(gè)人后，王某和另一名施救人員先后身體不適，于是現(xiàn)場(chǎng)人員輪流進(jìn)入槽中施救，直到將槽內(nèi)人員全部救出。
下午2點(diǎn)20分左右，紅巖灣化工廠廠長(zhǎng)孫某接到安全副廠長(zhǎng)樊某的事故報(bào)告，一面安排司機(jī)黃某撥打120求救，一面向磷工程中心的尹教授、湖北堯治河化工股份有限公司董事長(zhǎng)許某、總經(jīng)理孫某報(bào)告事故。黃某撥打120電話時(shí)，電話沒(méi)通，接著化工廠職工鄧某給他在馬橋醫(yī)院工作的弟弟打電話，聯(lián)系上馬橋醫(yī)院，得知醫(yī)院救護(hù)車(chē)沒(méi)有司機(jī)。孫某便讓司機(jī)黃某到馬橋鎮(zhèn)醫(yī)院開(kāi)救護(hù)車(chē)。120急救車(chē)趕到后，陳某、馮某、周某3人被送到馬橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。參與下槽施救的王某、黃某、朱某、王某、許某等5人，因身體不適，頭暈嘔吐，在馬橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院緊急處理后，當(dāng)天就被送到?？悼h醫(yī)院接受治療，10月4日，又被轉(zhuǎn)送到襄陽(yáng)市人民醫(yī)院住院治療。截止10月21日，入院治療的5名傷者已全部治愈出院。
湖北堯治河化工股份有限公司接到事故報(bào)告后，立即向?？悼h安監(jiān)局報(bào)告了事故；?？悼h安監(jiān)局在規(guī)定時(shí)限內(nèi)分別向襄陽(yáng)市安監(jiān)局、?？悼h政府報(bào)告了事故；襄陽(yáng)市安監(jiān)局、保康縣政府分別及時(shí)向市政府報(bào)告了事故，同時(shí)，襄陽(yáng)市安監(jiān)局還及時(shí)向湖北省安監(jiān)局進(jìn)行了事故快報(bào)。
接到事故報(bào)告后，省、市、縣三級(jí)黨委、政府高度重視，省安委會(huì)及時(shí)委派省安監(jiān)局?；幐碧庨L(zhǎng)董某立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援；省委常委、市委書(shū)記王某、市長(zhǎng)別某分別做出批示，要求盡全力搶救傷員，做好事故善后處置和調(diào)查處理工作，同時(shí)，要舉一反三，采取得力措施，嚴(yán)防類(lèi)似事故再次發(fā)生；市政府副市長(zhǎng)王某連夜帶領(lǐng)市安監(jiān)局有關(guān)人員和市級(jí)危險(xiǎn)化學(xué)品、職業(yè)病防治專(zhuān)家趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指揮事故救援，開(kāi)展事故調(diào)查；保康縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)縣安監(jiān)、衛(wèi)生等部門(mén)有關(guān)人員，第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮事故救援和善后處置工作，維護(hù)了節(jié)日期間的社會(huì)穩(wěn)定。

三、反思與建議

（一）磷工程中心在繼續(xù)進(jìn)行項(xiàng)目科學(xué)試驗(yàn)的過(guò)程中，在對(duì)實(shí)驗(yàn)室小試工藝進(jìn)行放大作業(yè)時(shí)，要對(duì)工藝流程的危險(xiǎn)有害因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的安全評(píng)估，盡可能完善相關(guān)崗位操作規(guī)程，確保科學(xué)試驗(yàn)的人身和財(cái)產(chǎn)安全。
（二）磷工程中心要強(qiáng)化科學(xué)試驗(yàn)中的安全意識(shí)，在加強(qiáng)對(duì)新增設(shè)備操作人員技能培訓(xùn)的同時(shí)，要同步加強(qiáng)對(duì)原有設(shè)備工藝流程改變后操作人員的技能培訓(xùn)，不能因?yàn)閺臉I(yè)人員是熟練工，認(rèn)為操作規(guī)程是應(yīng)知應(yīng)會(huì)常識(shí)就忽視教育，從而埋下安全隱患。
（三）紅巖灣化工廠作為磷工程中心科學(xué)試驗(yàn)項(xiàng)目的在線測(cè)試平臺(tái)，要加強(qiáng)與中心科研人員的溝通聯(lián)系，從實(shí)際生產(chǎn)環(huán)節(jié)和生產(chǎn)工藝的角度，對(duì)項(xiàng)目的小試工藝流程進(jìn)行審查評(píng)估，切實(shí)降低科學(xué)試驗(yàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)。