一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年10月3日下午2點10分左右，湖北堯治河化工股份有限公司紅巖灣化工廠黃磷車間凈化工段發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡、5人受傷，直接經濟損失238萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

①黃磷尾氣凈化科學試驗中，因循環(huán)槽內硫化氫、磷化氫脫除劑硫酸銅基本耗盡，使尾氣中的硫化氫（H₂S）氣體溶于清水被帶入循環(huán)槽，逸出并滯留于槽內。清理作業(yè)人員陳國才進入槽內作業(yè)時，因攪動淤泥使滯留的硫化氫（H₂S）氣體四向擴散，被作業(yè)人員吸入，造成急性中毒。
②施救人員在未穿戴合適的個體防護用品條件下，入槽施救，致相繼中毒釀成事故。

（2）間接原因

①磷工程中心在進行黃磷尾氣凈化科學試驗時，沒有意識到當硫酸銅濃度不足、凈化不徹底時，硫化氫氣體滯留在循環(huán)槽底部的泥漿中，因此，在清理作業(yè)的操作規(guī)程和技術指導時未作出明確要求，導致作業(yè)人員在清理作業(yè)時未采取有效的個體防護措施。
②磷工程中心在科學試驗時，未充分考慮實驗室小試與中試時工藝環(huán)境和工藝條件的差別，沒有對中試中硫酸銅溶液濃度這一關鍵數(shù)據(jù)的分析化驗頻率及時間作出具體規(guī)定，導致凈化系統(tǒng)中脫除劑硫酸銅的濃度無法得到有效保證，從而影響黃磷尾氣凈化效果，導致尾氣中硫化氫大量殘留，逸出并滯留在循環(huán)槽底部泥漿中。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

①磷工程中心。2013年4月7日，廈門大學和湖北堯治河簽訂全面合作協(xié)議，開展校企合作，建立產學研合作模式。協(xié)議中明確，雙方共同組建磷工程中心，以科研項目為核心，在關鍵技術、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵領域進行重點攻關，按照國家大力發(fā)展“循環(huán)經濟、低碳經濟”和“轉方式、調結構”的要求進行磷礦資源綜合利用及深度開發(fā)，形成科研成果后，向國家申報科技項目，并在行業(yè)內推廣，待條件成熟時積極爭取建立省級或國家級磷工程技術中心。磷工程中心分別在廈門大學和湖北堯治河設立小試研發(fā)和中試產業(yè)示范平臺，由湖北堯治河提供科研費用、中試和試驗基地；廈門大學負責提供小試科技成果和中試技術指導。2013年6月21日，磷工程中心正式成立，實行主任負責制。設主任1名，負責中心的全面工作；副主任3名，主要負責工作協(xié)調、資金籌措及人員組織等工作；主任助理1名，協(xié)助主任處理業(yè)務及有關事務。由廈門大學教授、磷科學與工程技術研究中心主任尹某任主任，負責中心全面工作，重點抓好研發(fā)項目的確定、技術方案的制定、技術專利推廣轉化及重大政策項目申報工作，負責指導中心試驗基地（堯治河紅巖灣化工廠）的技術改造和設備調試工作。由湖北堯治河化工股份有限公司董事長許某、總經理孫某、廈門大學工程師高某任副主任，廈門大學在讀博士賴某為主任助理。中心下設辦公室，鄧某、任某、楊某責雙方工作的聯(lián)系溝通等具體工作。中心成立技術委員會，由中國科學院院士、廈門大學教授、藥學系主任趙某任主任，負責技術委員會的全面工作，審查中心研發(fā)項目的實施方案，重點抓好高層次項目評審、鑒定的相關工作，負責重大項目的政策爭取和實施推進工作；尹某、湖北堯治河集團總工程師馬某、湖北堯治河化工股份有限公司總工程師徐某、湖北堯治河化工股份有限公司紅巖灣化工廠廠長孫某為委員。技術委員會對項目的可行性進行研究，決定技術路線和工藝方法。目前，磷工程中心正在進行的科學試驗項目包括黃磷尾氣凈化、煙道氣凈化（PM2.5）、次磷酸鈉技改（阻燃系列產品）和窯法磷酸等四個項目。
②湖北堯治河化工股份有限公司。湖北堯治河化工股份有限公司成立于2007年9月，注冊于襄陽市工商行政管理局，注冊資本金1.8億元，法定代表人許某，是一家以磷礦開采、水電開發(fā)、生態(tài)旅游和磷化工深加工為主的企業(yè)。公司現(xiàn)有總資產3.5億元，員工518人，其中技術人員187人。2008年1月依法取得湖北省安全生產監(jiān)督管理局頒發(fā)的《危險化學品安全生產許可證》，證書編號（鄂）WH安許證字〔2008〕11號；2011年進行了延期許可，證書編號（鄂）WH安許證字【0711】號，有效期至2014年1月3日。許可產品包括黃磷10000t/a、赤磷2000 t/a、磷化氫5000 t/a、次磷酸2000 t/a、磷酸30000 t/a。
③紅巖灣化工廠為湖北堯治河化工股份有限公司全資子公司，非獨立法人單位，工廠位于?？悼h馬橋鎮(zhèn)周灣工業(yè)園區(qū)，占地228畝，現(xiàn)具備生產黃磷10000t/a、六偏磷酸鈉20000t/a、赤磷1500t/a、次磷酸2000t/a、磷酸30000t/a裝置規(guī)模能力，2012年實現(xiàn)銷售收入2.5億。工廠設有專門的安全管理機構，配備了8名專職安全管理人員（含職業(yè)健康管理人員）。
自2012年10月份以來，由于市場環(huán)境和設備原因，該廠一直處于停產狀態(tài)，只是作為磷工程中心的科學試驗中試平臺，在配合中心進行試驗項目測試時才開車生產。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、5人受傷，直接經濟損失238萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①黃磷尾氣凈化科學試驗中，因循環(huán)槽內硫化氫、磷化氫脫除劑硫酸銅基本耗盡，使尾氣中的硫化氫（H₂S）氣體溶于清水被帶入循環(huán)槽，逸出并滯留于槽內。清理作業(yè)人員陳某進入槽內作業(yè)時，因攪動淤泥使滯留的硫化氫（H₂S）氣體四向擴散，被作業(yè)人員吸入，造成急性中毒。
②施救人員在未穿戴合適的個體防護用品條件下，入槽施救，致相繼中毒釀成事故。

2、間接原因分析

①磷工程中心在進行黃磷尾氣凈化科學試驗時，沒有意識到當硫酸銅濃度不足、凈化不徹底時，硫化氫氣體滯留在循環(huán)槽底部的泥漿中，因此，在清理作業(yè)的操作規(guī)程和技術指導時未作出明確要求，導致作業(yè)人員在清理作業(yè)時未采取有效的個體防護措施。
②磷工程中心在科學試驗時，未充分考慮實驗室小試與中試時工藝環(huán)境和工藝條件的差別，沒有對中試中硫酸銅溶液濃度這一關鍵數(shù)據(jù)的分析化驗頻率及時間作出具體規(guī)定，導致凈化系統(tǒng)中脫除劑硫酸銅的濃度無法得到有效保證，從而影響黃磷尾氣凈化效果，導致尾氣中硫化氫大量殘留，逸出并滯留在循環(huán)槽底部泥漿中。

二、事故應急救援

現(xiàn)場平臺只剩下一副防毒面具，王某就將防毒面具遞給了槽上的馮某，同時喊下面的周某，說陳班長出事了，讓他趕緊到工段拿防毒面具上來幫忙救人（工段離作業(yè)點十幾米遠）。當時王某和馮某都以為陳某是因為個人身體突發(fā)狀況才倒下的，王某還讓馮某等一下，等周某將防毒面具拿來后一起下去施救。一會兒，周某就拿著防毒面具爬上了平臺，馮某和周某兩人戴好面具后下到槽底，一起搬動陳某，想將他背出來。結果在施救過程中，馮和周兩個人也歪倒在槽底。這時在槽旁平臺上監(jiān)護的王某才意識到可能不是個人身體原因，應該是槽內有毒，便一邊大聲呼救，一邊安排同時在槽下地面作業(yè)的另外一人看好現(xiàn)場，不要讓人隨便進入槽內，他自己趕緊跑到安全科去拿氧氣呼吸器。等王某拿著兩套氧氣呼吸器回來時，正在附近指揮生產的分管安全的副廠長樊某和其他不少人也聞訊趕到事故現(xiàn)場，樊某正在指揮救援。王某便戴好呼吸器，將另一套呼吸器交給了現(xiàn)場的另外一個人戴上，兩人身上綁上繩子，一起進入槽內開始施救，其他人在槽上拽著繩子。由于現(xiàn)場環(huán)境惡劣，救上來一個人后，王某和另一名施救人員先后身體不適，于是現(xiàn)場人員輪流進入槽中施救，直到將槽內人員全部救出。
下午2點20分左右，紅巖灣化工廠廠長孫某接到安全副廠長樊某的事故報告，一面安排司機黃某撥打120求救，一面向磷工程中心的尹教授、湖北堯治河化工股份有限公司董事長許某、總經理孫某報告事故。黃某撥打120電話時，電話沒通，接著化工廠職工鄧某給他在馬橋醫(yī)院工作的弟弟打電話，聯(lián)系上馬橋醫(yī)院，得知醫(yī)院救護車沒有司機。孫某便讓司機黃某到馬橋鎮(zhèn)醫(yī)院開救護車。120急救車趕到后，陳某、馮某、周某3人被送到馬橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經搶救無效死亡。參與下槽施救的王某、黃某、朱某、王某、許某等5人，因身體不適，頭暈嘔吐，在馬橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院緊急處理后，當天就被送到?？悼h醫(yī)院接受治療，10月4日，又被轉送到襄陽市人民醫(yī)院住院治療。截止10月21日，入院治療的5名傷者已全部治愈出院。
湖北堯治河化工股份有限公司接到事故報告后，立即向保康縣安監(jiān)局報告了事故；?？悼h安監(jiān)局在規(guī)定時限內分別向襄陽市安監(jiān)局、保康縣政府報告了事故；襄陽市安監(jiān)局、?？悼h政府分別及時向市政府報告了事故，同時，襄陽市安監(jiān)局還及時向湖北省安監(jiān)局進行了事故快報。
接到事故報告后，省、市、縣三級黨委、政府高度重視，省安委會及時委派省安監(jiān)局?；幐碧庨L董某立即趕赴現(xiàn)場指導事故救援；省委常委、市委書記王某、市長別某分別做出批示，要求盡全力搶救傷員，做好事故善后處置和調查處理工作，同時，要舉一反三，采取得力措施，嚴防類似事故再次發(fā)生；市政府副市長王某連夜帶領市安監(jiān)局有關人員和市級危險化學品、職業(yè)病防治專家趕赴現(xiàn)場，指揮事故救援，開展事故調查；保康縣委、縣政府主要領導帶領縣安監(jiān)、衛(wèi)生等部門有關人員，第一時間趕到現(xiàn)場，指揮事故救援和善后處置工作，維護了節(jié)日期間的社會穩(wěn)定。

三、反思與建議

（一）磷工程中心在繼續(xù)進行項目科學試驗的過程中，在對實驗室小試工藝進行放大作業(yè)時，要對工藝流程的危險有害因素和關鍵環(huán)節(jié)進行全面的安全評估，盡可能完善相關崗位操作規(guī)程，確保科學試驗的人身和財產安全。
（二）磷工程中心要強化科學試驗中的安全意識，在加強對新增設備操作人員技能培訓的同時，要同步加強對原有設備工藝流程改變后操作人員的技能培訓，不能因為從業(yè)人員是熟練工，認為操作規(guī)程是應知應會常識就忽視教育，從而埋下安全隱患。
（三）紅巖灣化工廠作為磷工程中心科學試驗項目的在線測試平臺，要加強與中心科研人員的溝通聯(lián)系，從實際生產環(huán)節(jié)和生產工藝的角度，對項目的小試工藝流程進行審查評估，切實降低科學試驗的安全風險。