一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年10月8日17時56分許，博興縣誠力供氣有限公司3#、4#焦?fàn)t工程5萬m3稀油密封干式煤氣柜在生產(chǎn)運(yùn)行過程中發(fā)生重大爆炸事故，共造成10人死亡、33人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失3200萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

氣柜運(yùn)行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油靜壓小于氣柜內(nèi)壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限，遇點(diǎn)火源發(fā)生化學(xué)爆炸。

（2）間接原因

①博興誠力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。
②市縣安監(jiān)部門工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力。
地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，指導(dǎo)督促安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

博興縣誠力供氣有限公司（以下簡稱博興誠力），位于濱州市博興縣純化鎮(zhèn)工業(yè)園，成立于2006年4月，原為博興縣供電公司所屬集體所有制企業(yè)，2008年7月改制為民營股份制企業(yè)；注冊資本5000萬元，資產(chǎn)總額15億元，現(xiàn)有員工1026人，法定代表人張某，經(jīng)營范圍為：煤炭批發(fā)經(jīng)營，煤焦生產(chǎn)、煤焦及副產(chǎn)品銷售，焦?fàn)t煤氣、煤焦油、硫磺、硫酸銨、粗苯、焦炭生產(chǎn)銷售，內(nèi)部設(shè)置一分廠、二分廠、安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部等20個部門單位。現(xiàn)有40萬噸/年焦?fàn)t兩座、60萬噸/年焦?fàn)t兩座，主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力：焦炭200萬噸/年、煤焦油11萬噸/年、粗苯2.9萬噸/年、硫銨2.3萬噸/年，外供煤氣管線45公里。其中，兩座40萬噸/年焦?fàn)t及其附屬設(shè)施于2011年1月17日取得《安全生產(chǎn)許可證》（魯WH安許證字[2011]160192），有效期至2014年1月16日；兩座60萬噸/年焦?fàn)t及其附屬設(shè)施（項(xiàng)目名稱為3#、4#焦?fàn)t工程）尚未申請危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，仍處于試生產(chǎn)階段。
博興誠力的法定代表人，2008年7月企業(yè)改制后為趙某，2009年4月變更為左某（現(xiàn)博興縣供電公司經(jīng)理、黨委委員），2010年10月變更為李某（現(xiàn)博興縣供電公司副經(jīng)理、博興誠力董事），2013年5月變更為張某。目前，博興誠力股東為36個自然人，其中，張某出資520萬元，占企業(yè)股本的10.4%，為公司第二大股東。

2、3#、4#焦?fàn)t工程項(xiàng)目情況

博興誠力3#、4#焦?fàn)t工程為企業(yè)的二期工程，主要裝置包括2座60萬噸/年焦?fàn)t、備煤裝置、煤氣凈化裝置、化產(chǎn)回收裝置和50000m3稀油密封干式煤氣柜（以下簡稱氣柜）等。該項(xiàng)目（不包含氣柜）于2010年9月開工建設(shè)，2011年11月施工完成，2012年3月開始試運(yùn)行。
①項(xiàng)目設(shè)計、施工和工程監(jiān)理情況。初步設(shè)計單位為：中冶焦耐（大連）工程技術(shù)有限公司。施工圖設(shè)計單位（不包含氣柜）為：中冶焦耐工程技術(shù)有限公司。施工單位（不包含氣柜）為：中國三冶集團(tuán)有限公司（以下簡稱中國三冶）承包施工3#、4#焦?fàn)t系統(tǒng)，中國二十二冶集團(tuán)有限公司（以下簡稱中國二十二冶）承包施工化產(chǎn)裝置系統(tǒng)。工程監(jiān)理單位為：山東眾成建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱山東眾成）。以上設(shè)計、施工和工程監(jiān)理單位的資質(zhì)等級和業(yè)務(wù)范圍均符合國家有關(guān)規(guī)定要求。
②項(xiàng)目有關(guān)審批情況。2008年8月取得博興縣規(guī)劃局《關(guān)于博興縣誠力供氣有限公司3#、4#焦?fàn)t工程的選址意見》（博規(guī)函[2008]28號）。2009年2月取得濱州市發(fā)展和改革委員會《關(guān)于博興縣誠力供氣有限公司120萬t/a焦化工程的批復(fù)意見》（濱發(fā)改工業(yè)[2009]121號）。2013年1月取得濱州市公安消防支隊(duì)《建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書》（濱公消驗(yàn)[2013]第0001號）。
③項(xiàng)目安全審查和試生產(chǎn)情況。由于項(xiàng)目未經(jīng)安全條件審查批準(zhǔn)、擅自開工建設(shè)，2011年11月，博興縣安監(jiān)局依法進(jìn)行了查處[《行政處罰決定書》（博）安監(jiān)管罰[2011]D006號]。之后，企業(yè)開始申請補(bǔ)辦相關(guān)安全審查手續(xù)。2012年1月，濱州市安監(jiān)局出具了《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（濱安監(jiān)?；?xiàng)目審字[2012]4號），同意項(xiàng)目的安全條件審查申請；2013年4月，出具了《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見書》（濱安監(jiān)?；?xiàng)目（設(shè)計）[2013]27號），同意項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計專篇；2013年6月，出具了《危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書》（濱安監(jiān)?；?xiàng)目備字[2013]28號），對項(xiàng)目的試生產(chǎn)方案予以備案，試生產(chǎn)期限為2013年6月17日至2013年12月16日。

3、發(fā)生事故的氣柜情況

氣柜于2011年10月開工建設(shè)，2012年7月完工，2012年9月投入試運(yùn)行，歸口博興誠力二分廠（負(fù)責(zé)3#、4#焦?fàn)t系統(tǒng)生產(chǎn)運(yùn)行）的化產(chǎn)車間管理。
①焦?fàn)t煤氣主要成分及含量：氫氣（55.0～60.0%，體積比，下同），甲烷（23.0～27.0%），一氧化碳（5.0～8.0%），氧氣（0.3～0.8%），乙烷（2.0～4.0%），二氧化碳（1.5～3.0%），氮?dú)猓?.0～7.0%），少量的氰化氫、硫化氫等。
焦?fàn)t煤氣的爆炸極限為6.0～30.0%（體積比），爆炸下限較低、范圍較寬，且氫氣含量較高，極易回火爆炸。
②氣柜用途及受、送煤氣工藝。博興誠力的煤氣主要供給本企業(yè)熱電廠的燃?xì)廨啓C(jī)作為動力燃料氣使用，其余通過管線輸送給周邊企業(yè)作為燃料使用。3#、4#焦?fàn)t的煤氣主管線與1#、2#焦?fàn)t系統(tǒng)洗苯塔后的煤氣主管線連通，焦?fàn)t煤氣通過凈化處理后經(jīng)管線送至氣柜。氣柜內(nèi)部設(shè)置可上、下浮動的活塞，活塞下部空間儲存煤氣、上部空間與大氣相通。當(dāng)煤氣進(jìn)入氣柜活塞下部、且進(jìn)口煤氣達(dá)到一定壓力時，活塞開始上升；當(dāng)活塞下部空間煤氣儲量減少時，活塞開始下降。正常生產(chǎn)情況下，活塞在氣柜內(nèi)做上升、下降往復(fù)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)儲存和供應(yīng)焦?fàn)t煤氣、穩(wěn)定煤氣管網(wǎng)壓力的目的。
③氣柜結(jié)構(gòu)、主要參數(shù)及安全裝置。氣柜為稀油密封干式煤氣柜，正20邊形鋼結(jié)構(gòu)，主要由側(cè)板、底板、頂板、活塞、密封裝置、立柱、通氣樓、外部電梯、內(nèi)部吊籠等部分組成，氣柜底部外側(cè)設(shè)有電梯機(jī)房、油泵房、閘門間。主要參數(shù)為：公稱容積50000m³，有效容積48791.16m³，設(shè)計壓力3500Pa，活塞行程44.4m，柜體全高59.786m。安全裝置有：稀油密封機(jī)構(gòu)，活塞導(dǎo)輪及防回轉(zhuǎn)裝置，油泵站，機(jī)械式柜容指示器，活塞傾斜測量裝置，自控及監(jiān)測報警設(shè)施，放散排空裝置等。
④氣柜設(shè)計、施工和工程監(jiān)理情況。施工圖設(shè)計單位為：中國市政工程華北設(shè)計研究總院（資質(zhì)等級，工程設(shè)計綜合資質(zhì)甲級）。施工單位為：中國二十二冶承包施工氣柜土建工程，揚(yáng)州同創(chuàng)化工設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡稱揚(yáng)州同創(chuàng)，資質(zhì)等級：化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包二級）承建施工氣柜本體工程及部分土建工程。
氣柜沒有實(shí)施工程監(jiān)理。工程施工完成后，博興誠力未經(jīng)專業(yè)設(shè)計，擅自組織在氣柜本體內(nèi)部及頂部安裝了照明射燈、攝像探頭等電氣設(shè)備，且安裝不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058）的要求。
⑤氣柜技術(shù)交底、試驗(yàn)、工程驗(yàn)收、試運(yùn)行情況。博興誠力未要求設(shè)計單位進(jìn)行工程技術(shù)交底、對施工過程進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并參加氣柜的試驗(yàn)和試運(yùn)行工作；也未組織項(xiàng)目的設(shè)計和施工單位，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定對氣柜進(jìn)行工程驗(yàn)收。氣柜由揚(yáng)州同創(chuàng)進(jìn)行了氣密性試驗(yàn)、打壓試驗(yàn)。氣柜試生產(chǎn)前的設(shè)計漏項(xiàng)檢查、工程質(zhì)量和隱患檢查、試生產(chǎn)（使用）方案備案等不符合《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范（試行）》的規(guī)定。

4、事故現(xiàn)場人員情況

博興誠力二分廠共有員工331名，實(shí)行三班倒工作制，事故發(fā)生前有81名職工在崗生產(chǎn)。中國三冶施工隊(duì)在廠區(qū)施工人員有22人，除5～6人在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右的臨時板房內(nèi)休息外，其余人員均在距離爆炸點(diǎn)300米左右的工地施工。濱州潔美設(shè)備安裝有限公司（以下簡稱濱州潔美）施工人員有13人，多為企業(yè)周邊村居雇傭民工，當(dāng)時正值下班期間，民工正從廠區(qū)陸續(xù)回家。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

該起事故共造成10人死亡，33人受傷，其中，4人重傷，29人輕傷。在10名死亡人員中，4人為博興誠力職工，4人為中國三冶施工隊(duì)人員，2人為濱州潔美施工隊(duì)人員。

圖1  事故現(xiàn)場




圖2  事故現(xiàn)場


圖3  事故現(xiàn)場

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

氣柜運(yùn)行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內(nèi)部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌摩擦產(chǎn)生的點(diǎn)火源（能），發(fā)生化學(xué)爆炸。
①爆炸性混合氣體的形成
氣柜自投用以來，密封油一直沒有更換，對其改質(zhì)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了粘度下降、出現(xiàn)重銹等不合格項(xiàng)。9月25日后，密封油位呈下降趨勢，事故發(fā)生前2個多小時，兩個檢測點(diǎn)油位為零，對角油位差超出允許范圍，活塞傾斜度超出工藝要求；致使密封油大量泄漏，密封油靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣的壓力，活塞密封系統(tǒng)失效。9月30日后，活塞上方安裝的10臺一氧化碳檢測探頭頻繁報警，10月8日8時后全部超量程報警。證明事故發(fā)生前，氣柜活塞下部煤氣已沖破、擊穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相對密閉空間，經(jīng)過長時間持續(xù)泄漏和事發(fā)當(dāng)天大量泄漏，煤氣與空氣混合形成了爆炸性混合氣體。
事故調(diào)查中排除了空氣自冷鼓工段煤氣壓縮機(jī)前或冷鼓工段后至氣柜入口進(jìn)入煤氣系統(tǒng)、形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限引發(fā)爆炸的可能，也未發(fā)現(xiàn)氣柜及其密封機(jī)構(gòu)的設(shè)計、制作和安裝存在固有缺陷致使煤氣泄漏的證據(jù)。
②可能的點(diǎn)火源
氣柜頂部安裝了4套非防爆型航空障礙燈，根據(jù)環(huán)境光照情況自動智能開啟，發(fā)生爆炸時，這4套航空障礙燈具備了處于開啟狀態(tài)的條件，是可能的點(diǎn)火源之一。氣柜內(nèi)部的視頻攝像頭和射燈未經(jīng)專業(yè)設(shè)計和安裝，從零線而非火線控制開關(guān)，無論開、閉，其線路均帶電，也是可能的點(diǎn)火源之一。氣柜自投運(yùn)以來，導(dǎo)輪沒有實(shí)施常規(guī)注油維護(hù)，事故發(fā)生前活塞傾斜度超工藝控制指標(biāo)，導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌發(fā)生摩擦，由此產(chǎn)生點(diǎn)火能的可能性不能排除。
事故調(diào)查中排除了明火、雷擊和靜電放電、檢修人員釘鞋或作業(yè)產(chǎn)生的火花和人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。
③爆炸TNT當(dāng)量
事故發(fā)生時，氣柜的活塞高度為11.8m，活塞下部煤氣的儲量為12000m³，活塞上部形成爆炸性混合氣體的相對密閉空間約為44801m³，約占?xì)夤窨側(cè)莘e的76%。選用TNT當(dāng)量爆炸模型對事故進(jìn)行模擬分析和計算，得知此次爆炸產(chǎn)生的能量相當(dāng)于約7323kgTNT當(dāng)量。

2、間接原因分析

①博興誠力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。
1）違章指揮，情節(jié)惡劣。在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質(zhì)量下降、油位下降、一氧化碳檢測報警儀頻繁報警等重大隱患以及接到職工多次報告時，企業(yè)負(fù)責(zé)人不重視、也沒有采取有效的安全措施。特別是事發(fā)當(dāng)天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測報警儀滿量程報警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負(fù)責(zé)人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運(yùn)行、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。
2）設(shè)備日常維護(hù)管理問題嚴(yán)重。氣柜建成投入運(yùn)行后，企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，對氣柜內(nèi)活塞、密封設(shè)施定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，對導(dǎo)輪輪軸定期加注潤滑脂等。在接到密封油改質(zhì)實(shí)驗(yàn)報告、得知密封油質(zhì)量下降后，也沒有采取更換或著加注改質(zhì)劑改善密封油質(zhì)量等措施，致使密封油質(zhì)量進(jìn)一步惡化，直至煤氣泄漏。
3）違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)。企業(yè)的3#、4#焦?fàn)t工程從2010年10月開工建設(shè)、到2012年3月開始試運(yùn)行，一直沒有申請辦理危險化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計專篇審查和試生產(chǎn)方案備案手續(xù)，長時間違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)，直至2011年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。
氣柜從設(shè)計、設(shè)備采購、施工、驗(yàn)收、試生產(chǎn)等環(huán)節(jié)都存在違反國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的問題，主要是：爆炸危險區(qū)域內(nèi)的電氣設(shè)備未按設(shè)計文件規(guī)定選型，采用了非防爆電氣設(shè)備；施工前未請?jiān)O(shè)計單位進(jìn)行工程技術(shù)交底；施工過程中沒有實(shí)施工程監(jiān)理；施工完成后沒有依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行驗(yàn)收，甚至未經(jīng)專業(yè)設(shè)計在氣柜內(nèi)部及頂部安裝了部分電器儀表；試生產(chǎn)階段供電電源不能滿足《安全設(shè)施設(shè)計專篇》要求的雙電源供電保障，試生產(chǎn)過程未嚴(yán)格執(zhí)行《山東省化工裝置安全試車工作規(guī)范（試行）》；氣柜施工的相關(guān)檔案資料欠缺等。
4）對外來施工隊(duì)伍管理混亂。事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有5個外來施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對施工隊(duì)伍的安全管理制度不健全，對施工作業(yè)安全控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右搭建臨時板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。
5）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護(hù)和保養(yǎng)等安全管理制度和操作規(guī)程，也沒有制定密封油質(zhì)量指標(biāo)分析控制制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未取得安全資格證書。
6）安全教育培訓(xùn)流于形式。企業(yè)的管理人員、操作人員對氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對操作規(guī)程、工藝指標(biāo)不熟悉，對工藝指標(biāo)的含義不理解，對本崗位存在的危險、有害因素認(rèn)識不足，以致操作過程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全操作技能不高，安全培訓(xùn)效果較差。
②市縣安監(jiān)部門工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力。
1）博興縣安監(jiān)局承擔(dān)全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責(zé)任，負(fù)責(zé)全縣危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)準(zhǔn)入和監(jiān)督管理綜合工作，承擔(dān)博興誠力二期工程項(xiàng)目的安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投產(chǎn)使用的監(jiān)督檢查職責(zé)。履行安全監(jiān)管責(zé)任不到位，督促指導(dǎo)本地區(qū)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，組織本地區(qū)安全生產(chǎn)大檢查不徹底。2012年以來，多次對博興誠力進(jìn)行安全檢查，對該公司違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司有外來施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂問題失察。在今年安全生產(chǎn)大檢查中，發(fā)現(xiàn)博興誠力煤氣柜存在重大生產(chǎn)安全隱患，6月5日下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》，但落實(shí)整改措施不力、流于形式。
2）濱州市安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，指導(dǎo)本地區(qū)組織開展安全生產(chǎn)檢查不徹底。雖然下發(fā)了《2013年全市危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作要點(diǎn)》、《2013年度安全監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》和《市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)2013年執(zhí)法監(jiān)察工作計劃》，組織開展了安全生產(chǎn)大檢查活動和“打非治違”專項(xiàng)行動，也把博興誠力列為重點(diǎn)監(jiān)管監(jiān)察單位，但是對該公司違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)中存在的隱患督促整改不徹底、不得力、不到位，未發(fā)現(xiàn)該公司有外來施工人員在生產(chǎn)區(qū)食宿，對博興誠力安全生產(chǎn)管理混亂問題失察。
③地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不到位，指導(dǎo)督促安全生產(chǎn)工作不力，“打非治違”工作不徹底。
1）純化鎮(zhèn)人民政府未認(rèn)真履行對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，沒有將安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定落到實(shí)處，組織開展安全生產(chǎn)大檢查不深入、不徹底。對博興誠力違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)行為的檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，對企業(yè)安全管理混亂問題失察。
2）博興縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不到位，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，督促指導(dǎo)本地區(qū)安全監(jiān)管部門和有關(guān)行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格，組織開展安全生產(chǎn)大檢查不扎實(shí)，對博興誠力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察。

二、事故應(yīng)急救援

氣柜爆炸后，博興誠力及其周邊大面積停電，廠區(qū)部分區(qū)域燃起大火，現(xiàn)場一片混亂。企業(yè)職工立即撥打120、119報警，迅速開展自救，搜尋撤離傷亡人員，關(guān)閉煤氣管道和化產(chǎn)系統(tǒng)各單元進(jìn)出口等。博興縣委、縣政府及其安監(jiān)、公安、消防、環(huán)保、衛(wèi)生、醫(yī)院等部門單位于18時45分左右陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場，啟動應(yīng)急預(yù)案，組建應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，開展事故救援工作。濱州市委、市政府及其有關(guān)部門于20時50分左右陸續(xù)趕到事故現(xiàn)場指揮救援，部署開展事故搶救、傷員救治及善后處理工作。當(dāng)晚21時左右，爆炸引發(fā)的5處著火點(diǎn)被成功撲滅，焦化裝置全線停車，煤氣放散開啟并點(diǎn)燃，事故現(xiàn)場部分裝置繼續(xù)采取冷卻噴淋等措施，避免了二次事故和次生災(zāi)害的發(fā)生。
在事故應(yīng)急處置過程中，博興縣委、縣政府組織指揮不力，人員搜救工作不到位。主要指揮人員長時間在廠區(qū)外指揮，對現(xiàn)場情況缺乏直接了解，減弱了對現(xiàn)場處置情況的有效控制，沒有組織強(qiáng)有力的專業(yè)施救隊(duì)伍，主要依靠企業(yè)搜救事故傷亡人員，對事故現(xiàn)場人員、車輛管控不嚴(yán)，致使博興誠力先后將5名死亡人員轉(zhuǎn)移隱瞞，還有1名死亡人員直至10日上午才從事故現(xiàn)場找到，又被企業(yè)轉(zhuǎn)移隱瞞。

三、反思與建議

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?；て髽I(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第260號）和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，明確和細(xì)化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，其主要負(fù)責(zé)人要對落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負(fù)責(zé)。各級政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導(dǎo)和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實(shí)讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺行動，認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)政策法規(guī)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理；要不斷強(qiáng)化安全監(jiān)管措施，健全法規(guī)政策體系，為企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任提供強(qiáng)有力的政策保障；要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和必要的行政手段，進(jìn)一步推動企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力。
（二）進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。化工企業(yè)要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）和有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，裝備自動化控制系統(tǒng)，對重要工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控預(yù)警，采用在線安全監(jiān)控、自動檢測或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時判斷發(fā)生異常工況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當(dāng)造成事故。要按照《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第40號），加強(qiáng)對重大危險源運(yùn)行情況的監(jiān)測監(jiān)控，完善報警聯(lián)鎖和控制設(shè)施，按規(guī)定對安全設(shè)施進(jìn)行檢測檢驗(yàn)、維護(hù)保養(yǎng)。要認(rèn)真落實(shí)《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號）的規(guī)定，嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險作業(yè)，嚴(yán)禁違章作業(yè)、脫崗和在崗做與工作無關(guān)的事，嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。要進(jìn)一步強(qiáng)化對“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報，堅(jiān)決杜絕“三違”行為。要按照《危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》（AQ 3013）的要求，建立健全對外來施工隊(duì)伍的安全管理制度，將外來施工隊(duì)伍納入本單位安全管理體系，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一要求，統(tǒng)一管理，嚴(yán)格考核。要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場、特別是高危作業(yè)現(xiàn)場（邊生產(chǎn)邊施工、局部停工處理或特殊帶壓作業(yè)等）的安全控制，嚴(yán)格控制施工現(xiàn)場的人員數(shù)量，禁止無關(guān)人員進(jìn)入施工區(qū)域，杜絕在同一時間、同一地點(diǎn)進(jìn)行相互禁忌作業(yè)，減少立體交叉作業(yè)，控制節(jié)假日、夜間作業(yè)，嚴(yán)禁施工人員住宿在生產(chǎn)廠區(qū)。
（三）嚴(yán)厲打擊事故謊報和非法建設(shè)、生產(chǎn)經(jīng)營行為。各級政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真執(zhí)行國家和省有關(guān)事故報告的法規(guī)規(guī)定，指導(dǎo)、督促企業(yè)按規(guī)定時限要求如實(shí)報告發(fā)生的事故情況，及時、準(zhǔn)確核實(shí)企業(yè)報告和群眾舉報的事故情況，依法嚴(yán)肅處理事故遲報、漏報、謊報和瞞報行為。要切實(shí)加強(qiáng)對各級黨員干部和企業(yè)管理人員的政治教育、法制教育，堅(jiān)決杜絕謊報、瞞報等現(xiàn)象。要始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，做到制度化、常態(tài)化，對非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)等行為嚴(yán)厲打擊，嚴(yán)肅處理，落實(shí)“四個一律”要求。對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。
（四）加快提高應(yīng)急救援管理水平。化工企業(yè)要依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步完善本企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案，配備應(yīng)急救援人員和必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備，定期組織應(yīng)急救援演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護(hù)作為事故應(yīng)急響應(yīng)的首要任務(wù)，賦予生產(chǎn)現(xiàn)場的帶班人員、班組長、生產(chǎn)調(diào)度人員在遇到險情時第一時間下達(dá)停產(chǎn)撤人的直接決策權(quán)和指揮權(quán)，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。各級政府及其有關(guān)部門要按照有關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，及時組織制定和完善本地區(qū)危險化學(xué)品事故應(yīng)急預(yù)案。要以減少事故傷亡損失、防止事故蔓延和擴(kuò)大為目的，定期組織應(yīng)急演練，不斷提高各級政府的事故應(yīng)急處置能力。
（五）切實(shí)加強(qiáng)對“兩重點(diǎn)、一重大”企業(yè)的安全監(jiān)管。各級安全監(jiān)管部門要全面、準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)涉及“兩重點(diǎn)、一重大”企業(yè)（重點(diǎn)監(jiān)管危險化學(xué)品、危險化工工藝和重大危險源）的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學(xué)品、大型危險化學(xué)品儲罐區(qū)、毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)安全監(jiān)管。要組織開展煤氣生產(chǎn)使用企業(yè)的安全大檢查，深入排查治理煤氣生產(chǎn)裝置、煤氣柜和輸送管道存在的安全隱患，督促企業(yè)建立健全安全管理制度，落實(shí)國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，加強(qiáng)設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)，確保安全設(shè)施完好有效，安全管理制度、安全操作規(guī)范得到認(rèn)真執(zhí)行。
（六）認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。濱州市、博興縣政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，全面落實(shí)地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，研究制定相應(yīng)的政策措施，增加安全監(jiān)管力量，加強(qiáng)化工企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預(yù)防能力，進(jìn)一步創(chuàng)新方式方法，采取隨機(jī)抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復(fù)查、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責(zé)任追究能力，對發(fā)生的事故嚴(yán)肅調(diào)查處理和責(zé)任追究，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時整改的視為事故追究責(zé)任。