一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年9月14日8時50分，位于上虞區(qū)道墟鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)的紹興市華元化工有限公司（以下簡稱華元公司）發(fā)生一起萘儲罐爆炸事故，造成3人死亡。

2、原因分析

（1）直接原因

華元公司員工嚴江強用氧氣、乙炔氣割槍明火烘烤結晶萘料管，致使熔融的液萘外溢，遇明火著火。輸送管中的液萘繼續(xù)流出，在1號罐罐頂?shù)娜丝咨w附近燃燒，無保溫材料的人孔蓋直接受火燒烤，引燃人孔蓋內部的結晶萘，導致1號罐內液萘進一步氣化，并達到爆炸極限，引發(fā)爆炸后燃燒。

（2）間接原因

①華元公司在停產整頓期間，擅自組織生產。公司已于2013年2月4日被安全監(jiān)管部門作出停產整頓的行政處罰，但華元公司仍存在生產行為，甚至在政府部門檢查時弄虛作假，蒙混過關。
②華元公司安全生產主體責任不落實。公司負責人對安全生產工作的認識嚴重不足，貫徹執(zhí)行相關法律法規(guī)不到位。在疏通液萘輸送管道中堵塞的結晶萘作業(yè)中，嚴重違反動火作業(yè)規(guī)定，違章操作。
③華元公司安全管理混亂。公司實行家族式管理模式，安全生產管理職責不明。華元公司共有兩名專職安全員，其中一名未從事安全生產管理工作，未履行安全員職責；另一名是華元公司安全生產實際負責人，但安全員證書已過期，又擔任倉庫管理員，持有叉車場內機動車操作證書。
④華元公司管理人員、操作人員專業(yè)知識缺乏，不適應崗位要求。公司管理人員中多數(shù)是公司負責人的親戚，管理人員與員工多數(shù)是初中以下文化程度，缺乏對化工專業(yè)知識和生產技能的了解和掌握，未經(jīng)有效的安全教育培訓即上崗作業(yè)；從事磺化工藝的嚴江強，無證操作電焊設備，擅自動用氣割工具明火疏通管道中易燃易爆的結晶萘，使結晶萘熔融后流至1號罐頂蓋起火，又施救不當，直接導致儲罐爆炸。
⑤道墟鎮(zhèn)人民政府在履行安全生產屬地管理職責時，雖然做了大量的工作，及時下發(fā)了有關文件，部署和開展了安全生產大檢查大整治活動，但仍存在安全監(jiān)管人員不足、業(yè)務水平不高等問題，未能及時發(fā)現(xiàn)華元公司在停產整頓期間擅自組織生產行為。
⑥上虞區(qū)人民政府相關監(jiān)管部門對華元公司停產整頓期間的監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場檢查不夠深入，未能掌握該企業(yè)停產期間擅自組織減水劑N生產的違法行為。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

華元公司位于上虞區(qū)道墟鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)，于2000年7月建成投產，法定代表人杭某，注冊資本800萬元，現(xiàn)有職工35人，占地面積20000m²，建筑面積8000m²，經(jīng)營范圍除危險化學品以外的化工助劑、減水劑N的生產制造，主要有熒光增白劑系列、有機硅系列、勻染劑系列、增稠劑系列、防水劑系列、分散劑系列、乳化劑系列、后整理系列、凈洗劑系列等七十多個品種。
事故發(fā)生點是工業(yè)萘倉庫，為單層坡屋頂木結構瓦房，建于1999年，倉庫面積為162m²(18m×9m)，自東向西設置三只工業(yè)萘固定頂儲罐，1號罐（V60m³，Ф3.7m，H5.8m）裝有液萘2.4噸；2號罐（V30m3，Ф3.7m，H3m）裝有液萘27噸；3號罐（V60m3，Ф3.7m，H5.8m）裝有液萘57噸。三只儲罐蒸汽伴熱，并設置Ф110mm塑料放空管集中排放處理。外購液萘用泵送入3號罐，再從3號罐底部用泵輸送至1號罐頂部。1號罐與2號罐直接相連，2號罐為融萘罐，液萘通過1號罐底部出料口用泵輸送至車間反應釜中進行投料。
事故爆炸物為工業(yè)萘，華元公司年使用量為680噸，用于生產減水劑N。液萘通過與其他化學品發(fā)生一系列化學反應，生產出減水劑N，年產量為1000噸。華元公司在生產過程中使用一定量的危險化學品，但不需要辦理危險化學品相關許可證。
 

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約105萬元。

（五）事故原因分析

現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，3號罐輸送至1號罐的輸送管水平距離為10米，并用保溫材料進行保溫。爆炸現(xiàn)場1號罐固定頂被炸飛，另兩只儲罐完好。爆炸的1號罐罐頂材質為厚度5mm的鐵板，自制而成。內壁較為粗糙，進料口附近約50cm的范圍內有熏黑的痕跡，未煙熏部分有鐵銹。罐頂設有人孔蓋和放空口，在人孔蓋附近無保溫材料，外壁有明顯燃燒的痕跡，人孔蓋與罐頂原有焊接縫處的焊接片脫落，說明罐頂外壁燃燒有一段時間。被結晶萘堵塞點位于1號罐罐頂進料口水平距離約40cm，垂直距離約40cm，堵塞點與進料口連接的法蘭已拆除；現(xiàn)場留有氣割槍等工具。
對現(xiàn)場三只儲罐的物料進行分析，儲罐均用來存放液體工業(yè)萘，液體工業(yè)萘儲存化學性質不變，常溫常壓下屬4.1類易燃固體，爆炸極限：粉塵下限2.5g/m2、蒸汽0.9-5.9%。熔點80.2℃，沸點217.76℃，閃點80℃，自燃點526.1℃，溶于苯、乙醇和醚類，不溶于水。

1、直接原因分析

    員工嚴江強用氧氣、乙炔氣割槍明火烘烤結晶萘料管，致使熔融的液萘外溢，遇明火著火。輸送管中的液萘繼續(xù)流出，在1號罐罐頂?shù)娜丝咨w附近燃燒，無保溫材料的人孔蓋直接受火燒烤，引燃人孔蓋內部的結晶萘，導致1號罐內液萘進一步氣化，并達到爆炸極限，引發(fā)爆炸后燃燒。

2、間接原因分析

①華元公司在停產整頓期間，擅自組織生產。公司已于2013年2月4日被安全監(jiān)管部門作出停產整頓的行政處罰，但華元公司仍存在生產行為，甚至在政府部門檢查時弄虛作假，蒙混過關。
②華元公司安全生產主體責任不落實。公司負責人對安全生產工作的認識嚴重不足，貫徹執(zhí)行相關法律法規(guī)不到位。在疏通液萘輸送管道中堵塞的結晶萘作業(yè)中，嚴重違反動火作業(yè)規(guī)定，違章操作。
③華元公司安全管理混亂。公司實行家族式管理模式，安全生產管理職責不明。華元公司共有兩名專職安全員，其中一名未從事安全生產管理工作，未履行安全員職責；另一名是華元公司安全生產實際負責人，但安全員證書已過期，又擔任倉庫管理員，持有叉車場內機動車操作證書。
④華元公司管理人員、操作人員專業(yè)知識缺乏，不適應崗位要求。公司管理人員中多數(shù)是公司負責人的親戚，管理人員與員工多數(shù)是初中以下文化程度，缺乏對化工專業(yè)知識和生產技能的了解和掌握，未經(jīng)有效的安全教育培訓即上崗作業(yè)；從事磺化工藝的嚴某，無證操作電焊設備，擅自動用氣割工具明火疏通管道中易燃易爆的結晶萘，使結晶萘熔融后流至1號罐頂蓋起火，又施救不當，直接導致儲罐爆炸。
⑤道墟鎮(zhèn)人民政府在履行安全生產屬地管理職責時，雖然做了大量的工作，及時下發(fā)了有關文件，部署和開展了安全生產大檢查大整治活動，但仍存在安全監(jiān)管人員不足、業(yè)務水平不高等問題，未能及時發(fā)現(xiàn)華元公司在停產整頓期間擅自組織生產行為。
⑥上虞區(qū)人民政府相關監(jiān)管部門對華元公司停產整頓期間的監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場檢查不夠深入，未能掌握該企業(yè)停產期間擅自組織減水劑N生產的違法行為。

二、事故應急救援

2013年9月14日9時1分，上虞區(qū)消防大隊指揮中心接到報警。接警后，上虞區(qū)消防大隊調度中心迅速調派4輛消防車和22名官兵趕赴現(xiàn)場處置。上虞區(qū)公安局、高速交警紹興支隊、應急辦、質監(jiān)局、衛(wèi)生局、氣象局、環(huán)保局、安監(jiān)局、道墟鎮(zhèn)政府等部門也立即趕赴現(xiàn)場救援。消防官兵到達現(xiàn)場后，立即組織力量滅火，第1位傷員9時40分送達醫(yī)院，第2位傷員9時53分送達醫(yī)院，第3位傷員10時45分送達醫(yī)院。10時50分，現(xiàn)場火勢完全撲滅。
事故發(fā)生后，紹興市委、市政府高度重視，楊副市長第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指揮現(xiàn)場救援工作；紹興市安監(jiān)局也立即參與現(xiàn)場處置；上虞區(qū)委、市政府在事故發(fā)生后立即啟動了應急響應，上虞區(qū)吳副市長擔任應急救援總指揮，下設現(xiàn)場傷員搶救、搶險救援和危險源控制、安全警戒和疏散、后勤保障、環(huán)境檢測、社會維穩(wěn)等7個救援小組。成立了事故處理小組，積極做好事故的善后工作。當天，紹興市人民政府迅速成立了事故調查組，展開事故調查取證工作。由于市、縣（市）兩級政府及相關部門行動迅速，措施得當，事故的調查取證和善后處理工作進展順利。

三、反思與建議

（一）華元公司安全生產條件差，設備、設施及生產工藝落后，不符合安全生產法律法規(guī)，建議上虞區(qū)人民政府取締其化工產品的生產，實施轉型。
（二）道墟鎮(zhèn)人民政府要認真吸取此次事故的教訓，以此為戒落實安全生產屬地管理責任，要全面掌握所轄企業(yè)的生產經(jīng)營狀況，對所有企業(yè)開展一次安全生產檢查，做到不留死角，不留盲區(qū)。要組織專家對危險化學品生產經(jīng)營單位的生產車間布局、生產工藝技術、設備設施安全可靠性、安全管理機構設置、安全管理人員配備、員工素質、安全管理、責任制度、操作規(guī)程等落實情況進行全面檢查。加強對易燃易爆、有毒有害介質的高危工藝的監(jiān)管，對不符合要求的企業(yè)堅決予以停產整頓，經(jīng)整改仍不具備安全生產條件的企業(yè)及時提出建議予以關閉，有效防范同類事故的發(fā)生。要針對化工企業(yè)多，且設施、設備和工藝落后的問題，進一步增強化工專業(yè)監(jiān)管力量的配備，加強對化工企業(yè)安全生產的監(jiān)督管理。
（三）上虞區(qū)人民政府要舉一反三，切實加強安全生產工作。要進一步加強安全監(jiān)管，全面開展安全生產隱患排查，重點是小型、老舊的化工產品生產企業(yè)，對工藝水平、控制水平、安全條件低的企業(yè)，該停的則停，該關的則關。要根據(jù)浙江省政府、紹興市政府有關文件和浙江省安委會事故督辦函的要求，加快對轄區(qū)內安全條件差、小型化工企業(yè)的關閉和搬遷力度。要針對化工大市的特點，研究制定加強化工行業(yè)安全管理的具體措施，尤其要增加化工專業(yè)安全監(jiān)管人員的數(shù)量，強化對化工企業(yè)的安全監(jiān)督管理，確保安全生產形勢穩(wěn)定好轉。