四川天億化工有限公司“3·1”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014 年3 月1 日15 時50 分左右，四川省攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)馬店河片區(qū)，天億化工有限公司2 號黃磷冶煉爐生產(chǎn)現(xiàn)場發(fā)生爆炸，造成3人燒傷導致原發(fā)性休克死亡，直接經(jīng)濟損失約600萬元。2、事故原因
（1）直接原因
天億公司2 號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發(fā)生。（2）間接原因
①爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現(xiàn)和重視。②磷爐管理混亂：無磷爐檢維修制度；不按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費用，磷爐安全隱患不能及時消除；噸磷工資計提辦法的實施缺少安全約束；企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。
③安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強。
④員工安全意識淡薄，未及時發(fā)現(xiàn)磷爐或其周邊隱患。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
天億公司成立于2005 年1 月，主要從事黃磷生產(chǎn)和銷售。該公司現(xiàn)有股東二人：總經(jīng)理、法人代表汪某和董事長張某，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產(chǎn)許可證》（有效期2012 年4 月17 日至2015 年4 月16日），取得危險化學品從業(yè)單位安全標準化二級企業(yè)《證書》（有效期2010 年5 月5 日至2013年5 月4 日），主要負責人、分管負責人、安全生產(chǎn)管理人員持有《安全資格證書》（均在有效期內(nèi)）。2、事故裝置有關情況
該公司有兩臺黃磷電冶煉爐（1 號爐和2 號爐），設計年產(chǎn)15000 噸食品級特種黃磷。該項目2004 年12 月立項，四川省化工設計院進行設計，十四冶負責筑爐施工，2006 年6 月初步建成并陸續(xù)投入生產(chǎn)。
該公司2 號爐建成投入生產(chǎn)后，于2008 年進行過一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對爐底碳磚進行檢查維護。2012 年11 月1日因其變壓器燒毀而停產(chǎn)至2013 年10 月17 日，2014 年1 月29日至2 月14 日春節(jié)放假停產(chǎn)，2 月15 日恢復生產(chǎn)。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 3月1日 | 7:00 | 白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車間副主任陳某領磷爐乙班楊某（班長）等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進行檢修，同時，楊某安排3名電爐操作工、1名巡視工負責2號爐操作和巡視。 |
| 3月1日 | 8:00 | 2號爐打開出鐵口無磷鐵流出。 |
| 3月1日 | 10:00 | 出第一次渣，少量磷鐵從渣口流出。 |
| 3月1日 | 13:00 | 出第二次渣，出鐵、出渣時楊某帶領本班人員從1號爐返回2號爐（1、2號爐相距約20 米）作業(yè)。預計16時出第三次渣。 |
| 3月1日 | 15:00 | 鉗焊班的田某（副班長）、徐某和電工班的周某（男）、文某、邵某等人從1號爐檢修現(xiàn)場回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準備工具和待命。 |
| 3月1日 | 15:50 | 大家聽到一聲悶響，未在意；數(shù)秒鐘后聽到第二聲悶響，并發(fā)現(xiàn)門外有渣、塵落下，周某、文某先后往門外跑，緊接著聽到第三、四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，熱浪和煙霧從后面襲來。文某、周某往辦公樓方向跑，沒有發(fā)現(xiàn)田某、徐某、邵某跑出來。隨后文某、周某將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機，均未聯(lián)系上。 |
| 3月1日 | 22:00 | 在“精制工段工具間”發(fā)現(xiàn)田某、徐某、邵某3人遺體，現(xiàn)場搜救結束。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約600萬元。
圖1 事故現(xiàn)場情況
圖2 事故現(xiàn)場情況
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發(fā)生。經(jīng)過對爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現(xiàn)2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂??；爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百噸熔融磷鐵磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周圍堰和相鄰水池，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導致預沉槽鋼梁支架垮塌、預沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準備工具和待命的5 人中有3人未能逃離并遇難。同時，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現(xiàn)場火勢和濃煙。2、間接原因分析
（1）爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現(xiàn)和重視。依照常識，爐底燒穿前會出現(xiàn)爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現(xiàn)象，但當班負責2號爐巡視和爐溫監(jiān)測的郝某卻稱未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)班組《工作日志》記載，2014年2月下旬以來，2號爐電極消耗過大，磷鐵出得極少，負責公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作的車間主任林某對此異常情況沒有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施。（2）磷爐管理混亂
①無磷爐檢維修制度。2號爐自2006年建成投產(chǎn)以來未進行過爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時發(fā)現(xiàn)和修復，磷爐長時間帶病運行。
②不按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費用，磷爐安全隱患不能及時消除。天億公司磷爐爐底測溫熱電偶、預沉槽水箱等裝置、設施壞了也不及時修復。
③噸磷工資計提辦法的實施缺少安全約束。天億公司對磷爐車間實行噸磷工資計提辦法的同時安全考核未跟上，客觀上助長了班組、車間關注黃磷產(chǎn)量而無暇顧及安全現(xiàn)象的發(fā)生，對企業(yè)安全生產(chǎn)構成威脅。
④企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經(jīng)理分管，生產(chǎn)管理、技術管理、設備管理工作由車間主任直接向總經(jīng)理報告和負責，安全與生產(chǎn)、安全與技術、安全與設備脫節(jié)，當安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時，安全往往讓位于其他，導致該公司規(guī)章制度執(zhí)行不嚴格、職工培訓不到位、隱患排查治理不徹底等問題不能有效解決。
（3）安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執(zhí)行力不強。2013年11月11日公司生產(chǎn)例會上，磷爐車間副主任陳某提出2號爐爐底溫度過高、預沉槽下面有大量積水等問題，會議僅要求增加紅外電子測溫儀加強爐溫監(jiān)測，未提出盡快修復熱電偶、制定監(jiān)測操作規(guī)程、強化測溫過程管理等措施，導致爐溫監(jiān)測方式不可靠、測溫過程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預沉槽下有大量積水”的問題，會議提出“請相關管理人員引起重視，盡快解決此問題”，但時至本次爐底燒穿，2號爐預沉槽下仍有大量積水并導致爐底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。
（4）員工安全意識淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場所為“精制工段工具間”，其設計功能為：車間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長時間滯留其中。
二、事故應急處置
15時51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會人員和天億公司員工報警，16時01分、16時07分園區(qū)公安分局、園區(qū)消防特勤中隊先后趕到現(xiàn)場進行警戒和滅火。接到事故報告后，市政府副市長、市公安局局長殷某迅速趕赴現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)滅火搶險、人員搜救、環(huán)境監(jiān)測等工作。公安、消防、安監(jiān)、環(huán)保、園區(qū)管委會等單位主要領導和相關負責人、川投化工公司部分員工趕到現(xiàn)場參與應急救援。至19時50分，大火撲滅；22時，在“精制工段工具間”發(fā)現(xiàn)田某、徐某、邵某3人遺體，現(xiàn)場搜救結束。經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均系“燒傷導致原發(fā)性休克死亡”。
3月2日12時，環(huán)保部門監(jiān)測到的園區(qū)內(nèi)和園區(qū)周邊空氣質(zhì)量無異常。
三、反思與建議
（一）反思
此次事故反映出企業(yè)在裝置運行安全管理、風險管理、設備完好性、持續(xù)改進化工過程安全管理工作方面存在不足，企業(yè)相關人員沒有及時發(fā)現(xiàn)和重視爐底燒穿前磷爐的異常情況，沒有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施；同時企業(yè)安全考核不到位，導致班組、車間都關注黃磷產(chǎn)量而無暇顧及安全，完全無視“四個讓位于”中當安全環(huán)保與產(chǎn)量任務發(fā)生沖突時，要讓位于安全環(huán)保的要求，這些問題都需要引起足夠重視。（二）建議
1、開展化工爐窯專項整治，重點排查治理化工爐窯爐況監(jiān)控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足；開展在役化工裝置安全診斷，查找設計缺陷，實施安全聯(lián)鎖裝置和自動化控制系統(tǒng)升級改造，提高設備運行可靠性。2、全面推進安全生產(chǎn)標準化工作，提升安全標準化實效。企業(yè)要對照相關專業(yè)標準，按照持續(xù)改進的要求，強化班組建設和現(xiàn)場管理，加強作業(yè)過程監(jiān)督，完善自保、互保、聯(lián)保機制，增強識險避險和自救互救能力。
3、加強宣傳教育，調(diào)動員工安全生產(chǎn)積極性，鼓勵、支持員工舉報安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和各類事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現(xiàn)、報告及整改措施落實等環(huán)節(jié)不可替代的第一責任人和直接監(jiān)督者作用。