一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2014年4月8日上午10時45分左右，內(nèi)蒙古烏海市泰和煤焦化集團有限公司化產(chǎn)車間脫硫工段脫硫液循環(huán)槽發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失約230萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

此次管道變更改造在未與生產(chǎn)系統(tǒng)隔絕、未進行吹掃、置換，動火點未隔離，未進行氣體分析確認(rèn)，違章用電焊明火作業(yè)，致使電焊火花通過未封死的人孔，引爆被脫硫液夾帶并進入循環(huán)槽內(nèi)的煤氣。

（2）間接原因

①作業(yè)票證許可過程執(zhí)行不嚴(yán)，作業(yè)票證管理不到位。此次脫硫工藝變更，涉及到動火作業(yè)。對易燃易爆、有毒有害氣體的風(fēng)險辨識不到位，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)程》。
②變更管理制度執(zhí)行不到位。此次工藝及管道變更改造前未對變更過程產(chǎn)生的風(fēng)險進行分析和控制；未履行變更審批程序。
③工藝設(shè)備技術(shù)管理缺失，技術(shù)培訓(xùn)考核不到位。公司未設(shè)技術(shù)負(fù)責(zé)人，化產(chǎn)車間未配工藝和設(shè)備技術(shù)員；技術(shù)資料管理缺失。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

烏海市泰和煤焦化有限公司于2007年11月6日工商注冊成立，位于烏海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)海南工業(yè)園西來峰項目區(qū)。2011年5月20日，烏海市泰和煤焦化有限公司更名為烏海市泰和煤焦化集團有限公司，以烏海市泰和煤焦化有限公司為龍頭，集采煤、洗選、煤焦、煤化工為一體的大型民營集團公司?，F(xiàn)有職工900人。內(nèi)設(shè)財務(wù)部、行政部、企管部、安環(huán)部、質(zhì)計部、供銷公司等六個部門。董事長兼總經(jīng)理郭某，負(fù)責(zé)集團全面工作。副總經(jīng)理張某負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，分管焦化廠和安環(huán)部。安環(huán)部部長王某，有9名工作人員，調(diào)度主任兼安全員羅某等4人負(fù)責(zé)焦化廠安全管理。該公司搗固焦項目總投資4.3億元，2008年經(jīng)自治區(qū)發(fā)改委批準(zhǔn)立項，2009年6月建成，生產(chǎn)規(guī)模為96萬噸/年搗固焦，副產(chǎn)品煤焦油4.3萬噸/年，粗苯1.1萬噸/年，硫磺0.135萬噸/年。于2013年10月24日取得安全生產(chǎn)許可證，許可范圍為焦炭、粗苯、焦油、硫磺、硫胺。焦?fàn)t煤氣和煤焦油全部供烏海市黑貓?zhí)亢谟邢薰咎亢陧椖俊?br/>焦化廠現(xiàn)有職工360人。廠長楊某負(fù)責(zé)生產(chǎn)和安全工作，總工程師陳某負(fù)責(zé)1#焦?fàn)t的技改工作（1#焦?fàn)t因地基下陷于2014年1月8日停產(chǎn)）。焦化廠由備煤車間、煉焦車間、化產(chǎn)車間和電儀車間組成，化產(chǎn)車間下設(shè)煤氣冷凝鼓風(fēng)工段、脫硫鍋爐工段、硫胺粗苯工段和機修工段。化產(chǎn)車間主任任某負(fù)責(zé)全面工作，副主任張某協(xié)助車間主任負(fù)責(zé)生產(chǎn)、設(shè)備、安全管理及日常工作。脫硫鍋爐工段工段長呂某負(fù)責(zé)脫硫工段和鍋爐工段全面工作。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失約230萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

此次管道變更改造是在生產(chǎn)系統(tǒng)運行狀態(tài)下，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)程》和公司《動火安全管理制度》的規(guī)定，在未與生產(chǎn)系統(tǒng)隔絕、未進行吹掃、置換，動火點未隔離，未進行氣體分析確認(rèn)，違章用電焊明火作業(yè)，致使電焊火花通過未封死的人孔，引爆被脫硫液夾帶并進入循環(huán)槽內(nèi)的煤氣。

2、間接原因分析

（1）作業(yè)票證許可過程執(zhí)行不嚴(yán)，作業(yè)票證管理不到位。
①此次脫硫工藝變更，涉及到動火作業(yè)。對易燃易爆、有毒有害氣體的風(fēng)險辨識不到位，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動火作業(yè)安全規(guī)程》，將017號動火作業(yè)由特殊動火降為二級動火，降低動火等級；辦證人提前一天辦理017號動火安全作業(yè)許可證，并代替動火人、動火監(jiān)護人簽字，虛填有害氣體化驗分析結(jié)果，未制定落實安全措施方案；車間、焦化廠、安環(huán)部負(fù)責(zé)人在未確認(rèn)和核實安全措施方案的情況下盲目簽字審批。
②企業(yè)雖然按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位危險作業(yè)安全規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)制定了《八大作業(yè)票制度》，但未認(rèn)真組織對辦證人、管理人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)考核。造成辦票過程中隨意填寫、代替簽字，層層把關(guān)流于形式。
③安全作業(yè)許可證的管理失控，在調(diào)度室隨意放置，無專人管理，對簽字人員不進行核實，不到現(xiàn)場核實安全措施，安全員、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)就簽字。
（2）變更管理制度執(zhí)行不到位。此次工藝及管道變更改造未嚴(yán)格執(zhí)行該公司《變更管理制度》，實施變更前未對變更過程產(chǎn)生的風(fēng)險進行分析和控制；未履行變更審批程序。
（3）工藝設(shè)備技術(shù)管理缺失，技術(shù)培訓(xùn)考核不到位。
①公司未設(shè)技術(shù)負(fù)責(zé)人，化產(chǎn)車間未配工藝和設(shè)備技術(shù)員。技術(shù)資料管理缺失，脫硫循環(huán)槽上封頭與槽體采用點焊、多次工藝設(shè)備改造變更都未上圖；脫硫工藝、設(shè)備、管道等四次改造變更，均未經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員設(shè)計或?qū)I(yè)技術(shù)人員論證；脫硫工段隨意改變工藝設(shè)備和管道，將脫硫工藝由堿法改為氨法，再改為堿法，又改為氨法，變更后不能滿足工藝要求，重新改造變更管道，釀成事故。
②由于受市場因素影響，管理人員和作業(yè)人員流動頻繁，對新錄用的崗位工、機修工、電工，只是履行了三級安全教育，未開展針對性的風(fēng)險控制、操作技能、工藝規(guī)程、檢維修規(guī)程的培訓(xùn)考核，也未對新調(diào)崗和新上崗的工段、車間、分廠領(lǐng)導(dǎo)進行安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核。員工安全意識淡薄，不具備相應(yīng)的能力。
（4）隱患排查不徹底，未做到全覆蓋。未嚴(yán)格按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實施導(dǎo)則》定期進行全覆蓋的隱患排查，焦化廠、車間、工段、班組、崗位的隱患排查都未排查出脫硫液夾帶煤氣造成循環(huán)槽內(nèi)易燃易爆混合氣體富集的危害、未化驗過氣體組分、電焊線與槽體搭接、循環(huán)液槽頂封頭與槽體點焊等隱患，也未排查許可作業(yè)證管理缺陷和電工無證上崗等隱患。
（5）企業(yè)風(fēng)險管理不到位。焦化廠、車間、工段、班組、崗位風(fēng)險辨識缺失，對脫硫循環(huán)槽內(nèi)富集氫氣、一氧化碳等易燃易爆氣體沒有分析評估到，對脫硫液夾帶煤氣造成循環(huán)槽內(nèi)易燃易爆混合氣體富集的危害也未辨識到，也未制定管理、工程、技術(shù)、應(yīng)急等措施。安全生產(chǎn)管理機構(gòu)與生產(chǎn)管理合并交叉，不能正確行使安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

二、事故應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，當(dāng)班操作工梁某立刻撥打120急救電話，集團董事長兼總經(jīng)理郭某等公司領(lǐng)導(dǎo)聽到爆炸聲響后立即到達現(xiàn)場，啟動了公司事故應(yīng)急預(yù)案，對現(xiàn)場進行了斷電、關(guān)閉蒸汽和循環(huán)泵，并組織人員進行搶救，同時向有關(guān)部門報告事故情況。11點05分救護車趕到，將5人送往海南區(qū)人民醫(yī)院。鄭某、石某、魏某經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)死亡。王某、靳某后被轉(zhuǎn)送石嘴山第一人民醫(yī)院救治，其中王某傷勢較重，自主呼吸困難，5月12日搶救無效死亡；靳某傷勢較輕，經(jīng)過3次手術(shù)后，意識逐漸恢復(fù)清醒。

三、反思與建議

（一）反思

事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、變更管理和風(fēng)險管理方面存在問題，危險作業(yè)許可制度、變更管理制度執(zhí)行不到位，形同虛設(shè)，風(fēng)險辨識能力不足。許可票證等級無人把關(guān)，危害識別不全面，審批環(huán)節(jié)管理失控；作業(yè)過程出現(xiàn)無人監(jiān)管情況；進行工藝變更前，不履行變更審批程序，不對變更過程產(chǎn)生的風(fēng)險進行分析和控制；企業(yè)沒有意識到循環(huán)槽內(nèi)存在爆炸性混合氣體，動火作業(yè)具有燃爆的危險。

（二）建議

1、加強作業(yè)安全管理。嚴(yán)格許可票證管理，把票證管理上升到企業(yè)一級管理范疇，要對焦化廠的所有車間、工段、班組、崗位重新組織全覆蓋的風(fēng)險評估，重新確定風(fēng)險等級。對辦票人員、管理人員、審批人員、檢維修人員、監(jiān)護人員組織開展培訓(xùn)考核，督促其認(rèn)真熟練掌握如何辦票證、如何劃分作業(yè)證等級、如何制定落實安全措施、安全方案、如何審查審批不同等級的許可票證。堅決杜絕冒名頂替、虛填分析結(jié)果，以及審批人不到現(xiàn)場確認(rèn)就簽字審批等現(xiàn)象。
2、加強變更管理。嚴(yán)格執(zhí)行《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》，在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理；嚴(yán)格變更管理審批程序。
3、加強安全教育培訓(xùn)。要牢固樹立“安全培訓(xùn)不到位是重大安全隱患”的理念。強化對工藝、檢維修、應(yīng)急處置、風(fēng)險辨識及管控方面的安全知識培訓(xùn)考核，建立“全員、全過程、全方位”的“三全”安全培訓(xùn)考核制度；強化特種作業(yè)管理，嚴(yán)格特種作業(yè)人員持證上崗制度；認(rèn)真落實主要負(fù)責(zé)人強制安全培訓(xùn)考核制度，確保管理人員安全生產(chǎn)能力滿足生產(chǎn)要求持證上崗；聘請煤焦化專家，對化產(chǎn)車間進行操作技術(shù)培訓(xùn)考核，切實提高員工的安全生產(chǎn)技術(shù)和風(fēng)險辨識、應(yīng)急處置能力。
4、進一步加大對“三違”現(xiàn)象的查處力度。從制度上、規(guī)程上、作業(yè)上進一步規(guī)范整治“三違”現(xiàn)象，要將各班組、各工段、各車間、各分廠常見的或易發(fā)生的“三違”現(xiàn)象造冊，教育警示張貼到崗位，強化日常的培訓(xùn)考核，讓每一位員工熟記于心，牢記于腦，切實筑牢安全生產(chǎn)防線。
5、加強風(fēng)險管理，確保風(fēng)險可控可防。采取公司包分廠、分廠包車間、車間包班組、班組包崗位的辦法，發(fā)動全體員工參與深入開展崗位風(fēng)險辨識，對辨識出的崗位風(fēng)險要采取管事頂用的管理、工程技術(shù)、應(yīng)急處置三大措施，確保崗位風(fēng)險時時刻刻在可控范圍內(nèi)。