江蘇如皋雙馬化工有限公司“4.16”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年4月16日上午10時(shí)，江蘇省南通市如皋市東陳鎮(zhèn)的如皋市雙馬化工有限公司（以下簡稱雙馬公司）造粒車間發(fā)生粉塵爆炸，引發(fā)大火，導(dǎo)致造粒車間整體倒塌，造成9人死亡，8人受傷，其中2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1594萬元。2、事故原因
（1）直接原因
在1#造粒塔正常生產(chǎn)狀態(tài)下，沒有采取停車清空物料的措施，維修人員直接在塔體底部錐體上進(jìn)行焊接作業(yè)，致使造粒系統(tǒng)內(nèi)的硬脂酸粉塵發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)連續(xù)爆炸，造成整個(gè)車間燃燒，導(dǎo)致廠房倒塌。（2）間接原因
①危險(xiǎn)作業(yè)安全管理缺失。維修人員在沒有停車、沒有辦理《動(dòng)火作業(yè)票》的情況下，違章直接在設(shè)備本體上進(jìn)行焊接作業(yè)；當(dāng)班電工沒有辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》，違章接電焊機(jī)臨時(shí)電源。②變更管理制度不落實(shí)。在實(shí)施對造粒塔加裝氣錘這一技術(shù)改造項(xiàng)目時(shí)，沒有經(jīng)公司批準(zhǔn)，沒有經(jīng)過技術(shù)論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒有制定檢修作業(yè)實(shí)施方案，沒有進(jìn)行檢修作業(yè)安全交底。
③技術(shù)力量不足、人員素質(zhì)偏低。企業(yè)管理人員嚴(yán)重缺乏。企業(yè)生產(chǎn)過程涉及高溫高壓，涉及加氫等危險(xiǎn)工藝，使用甲醇、氫氣等重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品，但是沒有配備設(shè)備、電氣、工藝等方面的專門技術(shù)管理人員。
④違規(guī)設(shè)計(jì)、施工和安裝。發(fā)生事故的造粒車間未執(zhí)行基本建設(shè)程序，廠房為企業(yè)自行設(shè)計(jì)、安裝；車間主要設(shè)備也是企業(yè)自行設(shè)計(jì)、制造、安裝，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)、正規(guī)施工和安裝。
⑤對硬脂酸粉塵的燃爆特性認(rèn)知不足。雙馬公司沒有認(rèn)識(shí)到硬脂酸車間存在著爆燃危險(xiǎn)，對硬脂酸粉塵作業(yè)場所進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估不到位，也沒有落實(shí)相應(yīng)的防火防爆措施。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
雙馬公司為民營企業(yè)（自然人控股），位于如皋市東陳鎮(zhèn)南東陳村，總占地面積92746平方米，建筑面積27254平方米，固定資產(chǎn)9000萬元。企業(yè)法定代表人冒某，總經(jīng)理張某，公司下設(shè)總經(jīng)理室、安全環(huán)保綜管部、品控部、會(huì)計(jì)核算部、生產(chǎn)部、儲(chǔ)運(yùn)部，現(xiàn)有在職員工246人。公司主要從事硬脂酸、甘油的生產(chǎn)和銷售，目前擁有年產(chǎn)20萬噸硬脂酸和氫化油的生產(chǎn)能力，2013年銷售額24.7億元（含貿(mào)易）。發(fā)生事故的造粒車間位于廠區(qū)西北部，2006年建設(shè)、2007年投入使用，由企業(yè)自行設(shè)計(jì)、建造。車間主體建筑占地約740m2，雙層輕鋼框架結(jié)構(gòu)，二層平臺(tái)錯(cuò)層設(shè)計(jì)，封閉式廠房。廠房內(nèi)有4套造粒系統(tǒng)，每臺(tái)造粒塔與其配置的4臺(tái)旋風(fēng)分離器、流化床、鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)形成1套獨(dú)立的造粒系統(tǒng)。4座造粒塔位于車間東半部，均為企業(yè)自行制造、安裝，1#至4#塔自南向北依次排列，其中1#、2#、3#造粒塔于2006年建造安裝，4#造粒塔2008年建造安裝。造粒車間整體工程建設(shè)均未辦理立項(xiàng)、施工等有關(guān)手續(xù)。
2、工藝情況
熔融狀態(tài)的硬酯酸液體泵入造粒塔塔頂，從塔頂端噴嘴噴入，塔底部的鼓風(fēng)機(jī)輸送空氣，塔頂引風(fēng)機(jī)抽吸。塔底部空氣逆流接觸塔頂噴入的霧化液滴使其冷卻凝固，形成硬酯酸顆粒，截流至流化床上，從塔底部料倉出料口泄流至振動(dòng)篩，合格產(chǎn)品進(jìn)入計(jì)量秤計(jì)量、包裝、縫包。振動(dòng)篩篩分出的大塊物料由人工投入熔油池熔融后進(jìn)入廢料儲(chǔ)罐，造粒塔內(nèi)細(xì)小粉塵經(jīng)旋風(fēng)分離器除塵，旋風(fēng)分離器內(nèi)硬脂酸粉塵定期清理熔融回收。（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 4月16日 | 01:00 | 夜班操作工按期清理4#造粒塔機(jī)組4個(gè)旋風(fēng)分離器內(nèi)粉料，共清出硬脂酸粉料100余公斤。 |
| 4月16日 | 02:00 | 停4#造粒塔機(jī)組，清理塔內(nèi)結(jié)塊的硬脂酸后，開4#造粒塔機(jī)組。 |
| 4月16日 | 06:00 | 因上游蒸餾裝置供應(yīng)液體硬脂酸不足，2#造粒塔機(jī)組停機(jī)。 |
| 4月16日 | 08:00 | 造粒車間白班人員與夜班人員完成交接班，2#造粒塔機(jī)組仍停車。 |
| 4月16日 | 08:37 | 當(dāng)班電工隋某接到廠叉車維修工萬某電話，讓其到造粒車間二層配電柜接電；隋某在造粒車間看到車間外南側(cè)一樓樓梯旁有一臺(tái)電焊機(jī)，便將電焊機(jī)電源線從樓梯夾縫拉上二樓接在配電柜上，萬某將電焊機(jī)二次側(cè)焊把線拉上二樓。 |
| 4月16日 | 08:45 | 隋某接完線離開。車工徐某、叉車維修工萬某及維修工鮑某、冒長某相繼來到造粒車間二樓。 |
| 4月16日 | 09:00 | 一樓操作工冒松某看到二層平臺(tái)東部1#造粒塔與平臺(tái)的夾縫處有焊接火花掉到一層?xùn)|部地面上。 |
| 4月16日 | 10:00 | 造粒車間發(fā)生爆炸，并在3分鐘內(nèi)連續(xù)發(fā)生多次爆炸，引發(fā)大火。 |
| 4月16日 | 10:09 | 4臺(tái)造粒塔相繼向廠房西側(cè)倒塌，拉動(dòng)車間廠房鋼結(jié)構(gòu)向西整體倒塌。 |
（四）事故損失情況
事故造成8人當(dāng)場死亡，1人因搶救無效于5月11日死亡，8人受傷，其中2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1594萬元。
圖1 造粒塔坍塌全景
圖2 倒塌的造粒塔塔體
圖3 造粒塔外部料倉焊接點(diǎn)位
圖4 造粒塔底部料倉
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
在1#造粒塔正常生產(chǎn)狀態(tài)下，沒有采取停車清空物料的措施，維修人員直接在塔體底部錐體上進(jìn)行焊接作業(yè)，致使造粒系統(tǒng)內(nèi)的硬脂酸粉塵發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)連續(xù)爆炸，造成整個(gè)車間燃燒，導(dǎo)致廠房倒塌。2、間接原因分析
（1）危險(xiǎn)作業(yè)安全管理缺失。雙馬公司在造粒包裝車間隨意動(dòng)火，維修人員在沒有停車、沒有辦理《動(dòng)火作業(yè)票》的情況下，違章直接在設(shè)備本體上進(jìn)行焊接作業(yè)；當(dāng)班電工沒有辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》，違章接電焊機(jī)臨時(shí)電源。員工安全教育培訓(xùn)不到位，事故隱患排查治理不徹底。（2）變更管理制度不落實(shí)。雖然制定了變更管理制度，但在實(shí)施對造粒塔加裝氣錘這一技術(shù)改造項(xiàng)目時(shí)，變更管理制度不落實(shí)，沒有經(jīng)公司批準(zhǔn)，沒有經(jīng)過技術(shù)論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，沒有制定檢修作業(yè)實(shí)施方案，沒有進(jìn)行檢修作業(yè)安全交底。
（3）技術(shù)力量不足、人員素質(zhì)偏低。企業(yè)管理人員嚴(yán)重缺乏。企業(yè)生產(chǎn)過程涉及高溫高壓，涉及加氫等危險(xiǎn)工藝，使用甲醇、氫氣等重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品，但是沒有配備設(shè)備、電氣、工藝等方面的專門技術(shù)管理人員，整個(gè)公司的設(shè)備管理、電氣管理、工藝管理等都由生產(chǎn)部部長蔣某一人承擔(dān)，而蔣某僅為高中學(xué)歷。事故中死亡的維修作業(yè)人員都沒有焊工作業(yè)證，不具備焊工作業(yè)的能力。
（4）違規(guī)設(shè)計(jì)、施工和安裝。雙馬公司安全投入嚴(yán)重不足，發(fā)生事故的造粒車間未執(zhí)行基本建設(shè)程序，廠房為企業(yè)自行設(shè)計(jì)、安裝；車間主要設(shè)備也是企業(yè)自行設(shè)計(jì)、制造、安裝，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)、正規(guī)施工和安裝，為事故的發(fā)生和擴(kuò)大埋下了隱患。
（5）對硬脂酸粉塵的燃爆特性認(rèn)知不足。目前，國內(nèi)可供查詢的可燃性有機(jī)粉塵的特性數(shù)據(jù)較少，同類企業(yè)大多未能認(rèn)識(shí)到硬脂酸粉塵的燃爆風(fēng)險(xiǎn)。雙馬公司沒有認(rèn)識(shí)到硬脂酸車間存在著爆燃危險(xiǎn)，對硬脂酸粉塵作業(yè)場所進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估不到位，也沒有落實(shí)相應(yīng)的防火防爆措施。
二、事故應(yīng)急處置
10時(shí)03分，119消防應(yīng)急指揮中心接到報(bào)告后，立即調(diào)集南通、如皋、海安等地20余輛消防車、150多名公安消防官兵赴現(xiàn)場，參與滅火和現(xiàn)場搜救工作。南通市、如皋市立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部。江蘇省副省長史某、國家安監(jiān)總局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等在事故發(fā)生后趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)和傷員救治工作。事故現(xiàn)場有4個(gè)倒塌的直徑5-7米、長度27米的圓柱狀造粒塔，且造粒塔之間連接著大量鋼結(jié)構(gòu)，現(xiàn)場環(huán)境復(fù)雜，作業(yè)空間受限。為此，現(xiàn)場指揮部有效整合外部力量，調(diào)集了數(shù)十臺(tái)吊機(jī)、升降機(jī)、挖掘機(jī)和近百名切割、吊裝人員，分南北兩個(gè)作業(yè)面輪班作業(yè)，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場清理搜救。經(jīng)過78個(gè)小時(shí)不間斷搜救，成功將所有失聯(lián)人員找到。三、反思與建議
（一）反思
事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、安全教育培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)管理和變更管理方面存在很大漏洞。尤其是動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)環(huán)節(jié)。雙馬公司在造粒包裝車間隨意動(dòng)火，維修人員在沒有停車、沒有辦理《動(dòng)火作業(yè)票》的情況下，違章直接在設(shè)備本體上進(jìn)行焊接作業(yè)；當(dāng)班電工沒有辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》，違章接電焊機(jī)臨時(shí)電源。（二）建議
1、加強(qiáng)作業(yè)安全管理。要嚴(yán)格直接作業(yè)環(huán)節(jié)的相關(guān)審批制度，認(rèn)真開展作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)估，作業(yè)場所未經(jīng)檢測合格、裝置未停車并清空物料、未落實(shí)防范措施、未配備相關(guān)應(yīng)急裝備、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員未到位等情況下，不得進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等危險(xiǎn)作業(yè)。2、加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)，提高員工的崗位操作能力、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)能力。企業(yè)要強(qiáng)化粉塵場所作業(yè)人員安全生產(chǎn)知識(shí)教育和防火防爆培訓(xùn)，確保作業(yè)人員具備必要的粉塵防爆知識(shí)，熟悉、掌握相關(guān)的安全操作技能，確保安全生產(chǎn)。
3、要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和變更管理，企業(yè)在工藝、設(shè)備、管理等發(fā)生重大變更前，要認(rèn)真開展變更前的技術(shù)論證，對變更事項(xiàng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。企業(yè)要高度重視粉塵場所的防爆安全管理，要充分認(rèn)識(shí)可燃性有機(jī)粉塵燃爆的危害性，建立健全粉塵安全管理規(guī)章制度，加強(qiáng)粉塵作業(yè)場所的安全管理。一要完善粉塵作業(yè)場所通風(fēng)除塵等設(shè)施。二要配備粉塵檢測儀表，嚴(yán)防粉塵超標(biāo)，達(dá)到爆炸極限。三要保持除塵系統(tǒng)的泄爆、隔爆裝置完好和正常運(yùn)行。