四川天森煤化有限公司“5·2”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年5月2日15時09分許，四川省廣元市天森煤化有限公司生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)隔油沉淀池蓋板上方，三名工人進行水泵管道焊接安裝動火作業(yè)時發(fā)生爆炸，造成3人死亡、部分設(shè)施損壞，事故直接經(jīng)濟損失約260萬余元。2、事故原因
（1）直接原因
廣元天森煤化工人任某、陳某、萬某違章冒險操作，在未取得動火作業(yè)許可和采取必要的安全措施情況下，使用電弧焊焊接管道，產(chǎn)生火花引燃爆炸性混合物。（2）間接原因
①廣元天森煤化未采取有效的管理技術(shù)和手段，加強對隔油沉淀池內(nèi)含油污水中揮發(fā)出的氣體監(jiān)測監(jiān)控，對污水殘油中揮發(fā)出的可燃蒸氣形成爆炸性混合物風(fēng)險性認(rèn)識不足。②廣元天森煤化未嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)保設(shè)施“三同時”管理規(guī)定，自行在廠區(qū)內(nèi)建設(shè)一座廢水處理站處理廢水，并對事故水池進行改造。
③廣元天森煤化對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，員工安全意識普遍淡薄，對企業(yè)危險源和崗位安全風(fēng)險認(rèn)識嚴(yán)重不足。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
廣元市天森煤化有限公司主要依托攀成鋼焦化項目的煤焦油資源，實施15萬噸煤焦油綜合利用項目開發(fā)，從事輕油、洗油、蒽油、工業(yè)萘、中溫瀝青和改質(zhì)瀝青等系列煤化工產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售等業(yè)務(wù)，企業(yè)總投資1.5億元。該企業(yè)位于廣元市旺蒼縣嘉川鎮(zhèn)和平村。2010年，企業(yè)入駐后，委托四川省林達安全咨詢技術(shù)服務(wù)有限責(zé)任公司對其安全條件進行評價，委托山東潤昌工程設(shè)計有限公司對其安全設(shè)施進行設(shè)計并編制《安全設(shè)施設(shè)計專篇》。四川省安全監(jiān)管局分別對企業(yè)安全條件及安全設(shè)施設(shè)計進行了審查，于2013年2月17日和2013年4月19日出具《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全條件審查意見書》和《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》，均通過安全審查。項目由江蘇江安集團有限公司負(fù)責(zé)承建。2014年3月14日，廣元天森煤化向省安全監(jiān)管局提出試生產(chǎn)申請。3月17日，省安全監(jiān)管局對廣元天森煤化試生產(chǎn)方案進行備案，同意其試生產(chǎn)期限至2014年12月31日。4月5日，廣元天森煤化開始點火進行設(shè)備調(diào)試和試生產(chǎn)，試生產(chǎn)至4月30日中午停止。
根據(jù)設(shè)計，廣元天森煤化在生產(chǎn)廠區(qū)南端建設(shè)一口事故水池，水池容積3000立方（長、寬、高分別為30m、20 m、5 m），事故水池主要用于發(fā)生事故、檢修等特殊情況下，暫時貯存排除廢液。根據(jù)省環(huán)保廳2011年4月對該項目的環(huán)境影響報告批復(fù)意見，其生產(chǎn)廢水經(jīng)旺蒼攀成鋼焦化有限公司的酚氰廢水處理站處理回用，廣元天森煤化不建立廢水處理系統(tǒng)。由于廣元天森煤化與旺蒼攀成鋼焦化有限公司在廢水處理方面未達成一致意見，旺蒼攀成鋼焦化有限公司不同意處理廣元天森煤化生產(chǎn)廢水，2013年4月，廣元天森煤化在建設(shè)過程中，變更生產(chǎn)廢水設(shè)施設(shè)計，在未作環(huán)境評價論證和報批的情況下，在事故水池東側(cè)建設(shè)一座廢水處理站。2013年12月，在未向環(huán)保部門申報批準(zhǔn)的情況下，廣元天森煤化又擅自將建成的事故水池進行改建，在事故水池東側(cè)隔出容積約1000立方米隔油沉淀池，用于存放、過濾生產(chǎn)廢水。2013年12月，省環(huán)保廳對廣元天森煤化環(huán)保設(shè)施進行試生產(chǎn)前現(xiàn)場驗收檢查時，發(fā)現(xiàn)該公司擅自建設(shè)廢水處理站和改建事故水池等問題，向廣元天森煤化發(fā)出《關(guān)于責(zé)令廣元市天森煤化有限公司煤焦油綜合利用項目試生產(chǎn)前完成有關(guān)環(huán)保整改的函》，明確該公司暫不具備試生產(chǎn)的環(huán)保條件，責(zé)令企業(yè)在試生產(chǎn)前完成“對變更建設(shè)的廢水處理站進行補充論證并編制環(huán)境影響補充論證報告報省環(huán)保廳予以確認(rèn)”。截止事故發(fā)生時，廣元天森煤化未按省環(huán)保廳的指令對環(huán)保設(shè)施進行全面整改，也未取得省環(huán)保廳同意試生產(chǎn)的批復(fù)意見。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 4月30日 | 廣元天森煤化決定當(dāng)日13時停止設(shè)備調(diào)試，由于該企業(yè)隔油沉淀池等部位設(shè)施設(shè)備未安裝完畢，公司決定動力科全體人員“五一”期間不放假，分別由孔某、何某、岳某擔(dān)任5月1日、5月2日、5月3日生產(chǎn)廠區(qū)的值班領(lǐng)導(dǎo)。 | |
| 5月2日 | 15:09 | 班組長任某（死者之一）安排并帶領(lǐng)陳某、萬某、張某、何某等5人到事故水池安裝水泵，并將水泵的管道安裝至隔油沉淀池內(nèi)。當(dāng)時，任某、陳某、萬某3人在隔油沉淀池蓋板上實施焊接作業(yè)，火星從隔油沉淀池人工觀察孔掉入池內(nèi)，引燃爆炸性混合物并發(fā)生爆炸燃燒，造成3名工人當(dāng)場死亡及沉淀池上方彩鋼棚、池蓋嚴(yán)重受損并坍塌。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、部分設(shè)施損壞，事故直接經(jīng)濟損失約260萬余元。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
（1）廣元天森煤化改變事故池用途，將部分事故水池改建成3口隔油沉淀池，并將隔油沉淀池上部用水泥預(yù)制板進行封閉，導(dǎo)致含油污水中揮發(fā)氣體不能及時排出，在隔油沉淀池內(nèi)形成爆炸性危險源。（2）廣元天森煤化工人任某、陳某、萬某違章冒險操作，在未取得動火作業(yè)許可和采取必要的安全措施情況下，使用電弧焊焊接管道，產(chǎn)生火花引燃爆炸性混合物。
2、間接原因分析
（1）廣元天森煤化未采取有效的管理技術(shù)和手段，加強對隔油沉淀池內(nèi)含油污水中揮發(fā)出的氣體監(jiān)測監(jiān)控，對污水殘油中揮發(fā)出的可燃蒸氣形成爆炸性混合物風(fēng)險性認(rèn)識不足。（2）廣元天森煤化未嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)保設(shè)施“三同時”管理規(guī)定，在未作環(huán)境評價論證和報環(huán)保部門審查批準(zhǔn)的情況下，自行在廠區(qū)內(nèi)建設(shè)一座廢水處理站處理廢水，并對事故水池進行改造。
（3）廣元天森煤化對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，未督促工人嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全管理制度，員工安全意識普遍淡薄，對企業(yè)危險源和崗位安全風(fēng)險認(rèn)識嚴(yán)重不足。
（4）廣元天森煤化配備的部分安全管理人員對本單位的生產(chǎn)工藝和危險源相關(guān)知識掌握不夠，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，安全管理能力和水平差。
二、事故應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，市委書記馬某、市長王某安排，副市長陳某、市安監(jiān)局局長柳某及時趕赴現(xiàn)場處置事故，第一時間組織人員開展搶險救援、善后處理等相關(guān)工作。三、反思與建議
（一）反思
事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、風(fēng)險管理、安全教育方面存在問題，尤其是動火作業(yè)管理、“三同時”規(guī)定執(zhí)行不到位，未經(jīng)審批許可，擅自施工建設(shè)，動火作業(yè)。（二）建議
1、要認(rèn)真執(zhí)行安全設(shè)施和環(huán)境保護“三同時”規(guī)定，依法進行項目建設(shè)和試生產(chǎn)工作。2、要加強動火管理等制度建設(shè)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格危險場所動火審批和現(xiàn)場監(jiān)管，建立一套行之有效的安全管理體系，確保各項安全管理制度和措施落實到操作層面。
3、要加強員工的教育培訓(xùn)和企業(yè)隱患排查，提高從業(yè)人員安全意識和生產(chǎn)技能。要加強安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和技術(shù)部門人員配備，選派責(zé)任心強、懂技術(shù)、懂管理的人員從事安全生產(chǎn)和生產(chǎn)技術(shù)工作。要建立勞務(wù)輸入人員管理機制，加強勞務(wù)輸入人員的管理，要與勞務(wù)輸出單位明確各自在安全生產(chǎn)管理方面的權(quán)利和義務(wù)，確保勞務(wù)輸入人員嚴(yán)格遵守企業(yè)各項安全管理制度。