一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2014年5月29日18時(shí)10分，江蘇省揚(yáng)州市寶應(yīng)縣曹甸鎮(zhèn)私營工業(yè)園區(qū)曙光助劑廠蒸餾釜爆炸，事故造成3人死亡、1人重傷、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失251.5萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

在借用曙光廠的蒸餾裝置對飛翔化工的HY-10母液蒸餾過程中，大部分溶劑蒸餾出去后，剩余的殘余物晶體在171℃左右發(fā)生化學(xué)性分解爆炸。

（2）間接原因

①曙光廠非法生產(chǎn)
二甲基乙醇胺是危險(xiǎn)化學(xué)品，加工HY-10母液生產(chǎn)二甲基乙醇胺，屬于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)過程，應(yīng)當(dāng)領(lǐng)取危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。曙光廠擅自用本企業(yè)生產(chǎn)裝置加工HY-10母液，生產(chǎn)二甲基乙醇胺，未申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，不具備生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品的資質(zhì)和條件。
②德誠化工非法生產(chǎn)
德誠化工的危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證在2013年11月7日已過期，且許可范圍不包含二甲基乙醇胺，不具備生產(chǎn)二甲基乙醇胺的資質(zhì)條件。在被當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門責(zé)令停產(chǎn)期間，將HY-10母液擅自轉(zhuǎn)移到不具備資質(zhì)的曙光廠加工，屬于非法轉(zhuǎn)包危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目。
③飛翔化工違法行為
飛翔化工委托德誠化工為其加工HY-10母液，將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包給不具備資質(zhì)條件的德誠化工，是該起危險(xiǎn)化學(xué)品非法生產(chǎn)行為的源頭。

（二）基本情況

1、事故單位情況

寶應(yīng)縣曙光助劑廠（以下簡稱曙光廠）成立于1995年，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，位于寶應(yīng)縣曹甸鎮(zhèn)私營工業(yè)園區(qū)，主要從事苯駢三氮唑、甲基苯駢三氮唑的加工、銷售，其產(chǎn)品不在《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》（2002）內(nèi)。企業(yè)原法定代表人張某，2013年4月25日，法定代表人變更為郭某（張某之妻）。
2007年1月20日，張某與肖某簽訂廠房設(shè)備租賃協(xié)議，約定將曙光廠的廠房及機(jī)器設(shè)備租賃給肖某生產(chǎn)經(jīng)營，租期10年。雙方于2007年8月1日簽訂了安全生產(chǎn)及環(huán)保協(xié)議，明確了雙方的責(zé)任和義務(wù)。
曙光廠占地面積2500m²，建筑面積1000m²。企業(yè)有員工18人，其中管理和技術(shù)人員4人，實(shí)行兩班工作制，間歇生產(chǎn)，每班8~9人。

2、涉事單位情況

（1）江蘇飛翔化工股份有限公司
江蘇飛翔化工股份有限公司（以下簡稱飛翔化工），成立于1996年，股份有限公司，位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)鳳南路1號(hào)，法定代表人施某，主要生產(chǎn)和經(jīng)營水溶性高分子及其單體、有機(jī)中間體、農(nóng)用化學(xué)品等系列產(chǎn)品。該公司是危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蘇）WH安許證字【E00695】，許可范圍為：氫氣（壓縮的），有效期至2014年8月8日。
（2）靖江市德誠化工有限公司
靖江市德誠化工有限公司（以下簡稱德誠化工），成立于2004年，有限責(zé)任公司，位于靖江市團(tuán)結(jié)鎮(zhèn)孫家大橋北首20米處，法定代表人羅某，主要從事苯駢三氮唑、甲基苯駢三氮唑的制造、銷售。該公司是危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（蘇）WH安許證字【M00124】，許可范圍為是1，2-苯二胺（精餾產(chǎn)品），有效期至2013年11月7日。

3、生產(chǎn)運(yùn)行情況

曙光廠原生產(chǎn)工藝流程是：外購的粗鄰甲苯二胺通過一臺(tái)5000L蒸餾釜和24×2米填料塔（據(jù)肖某自述，該套蒸餾裝置由其自行設(shè)計(jì)，無設(shè)計(jì)圖紙）進(jìn)行提純精制，由導(dǎo)熱油提供熱載體。精制后的鄰甲苯二胺與亞硝酸鈉進(jìn)行重氮化反應(yīng)，生成甲基苯駢三氮唑鈉鹽，再經(jīng)過酸化、分離、精制、造粒制得成品。2012年7月，因市場、環(huán)保等因素，曙光廠停用重氮化反應(yīng)工段，僅保留粗鄰甲苯二胺提純工段進(jìn)行生產(chǎn)。鄰甲苯二胺不在《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》（2002）內(nèi)。
該企業(yè)從成立至2014年5月28日，生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品沒有根本改變，未發(fā)生過環(huán)保和生產(chǎn)安全事故。

4、發(fā)生事故的物料情況

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)，爆炸的蒸餾釜內(nèi)加工的物料是飛翔化工的二甲基乙醇胺母液（以下簡稱HY-10）。
（1）飛翔化工的HY-10母液處理情況
飛翔化工2011年建設(shè)了一套200噸/年KC-190（3-氯-2-肼基吡啶）生產(chǎn)裝置，以二甲基乙醇胺為溶劑，使用水合肼、二氯吡啶進(jìn)行肼化反應(yīng)，二甲基乙醇胺溶劑（HY-10母液）回收套用。
2012年3月，飛翔化工與德誠化工簽訂了《HY-10母液處理采購框架協(xié)議》，約定由德誠化工負(fù)責(zé)對飛翔化工HY-10母液進(jìn)行提純加工，飛翔化工負(fù)責(zé)母液和成品的運(yùn)輸，加工處理過程中的安全、環(huán)保等由德誠化工負(fù)責(zé)。協(xié)議有效期為2013年1月1日至2013年12月31日。2014年5月4日，兩公司又簽訂了《HY-10母液處理協(xié)議》，協(xié)議有效期為2014年5月4日至2014年12月31日。
（2）德誠化工HY-10母液加工情況
德誠化工HY-10母液加工是采用的減壓蒸餾方法，HY-10母液通過一臺(tái)5000L的蒸餾釜、13米高的精餾塔等分餾制得二甲基乙醇胺成品，自備1噸鍋爐提供蒸汽作為加熱載體。蒸餾操作的主要工藝參數(shù)是：減壓餾出溫度80℃，真空度-0.07～0.08MPa，蒸餾結(jié)束時(shí)的溫度100～105℃，真空度-0.09MPa。一釜料的加工時(shí)間約30小時(shí)。至事故發(fā)生為止，德誠化工已累計(jì)為飛翔化工加工了約100噸的二甲基乙醇胺成品。二甲基乙醇胺為危險(xiǎn)化學(xué)品，加工生產(chǎn)二甲基乙醇胺應(yīng)申領(lǐng)安全生產(chǎn)許可證。
（3）HY-10母液進(jìn)入曙光廠情況
2014年4月20日，德誠化工苯駢三氮唑裝置發(fā)生一起爆炸事故，造成4人受傷，事故發(fā)生后，靖江市安監(jiān)局責(zé)令德誠化工停產(chǎn)整頓，為飛翔化工代加工的HY-10母液提純也被迫停產(chǎn)。德誠化工主要負(fù)責(zé)人羅某與肖某取得聯(lián)系，肖某同意羅某臨時(shí)使用曙光廠的鄰甲苯二胺蒸餾釜加工11噸HY-10母液，雙方口頭約定每噸母液加工費(fèi)2500元（未簽訂書面協(xié)議），加工過程由德誠化工技術(shù)員常某負(fù)責(zé)現(xiàn)場指導(dǎo)。
5月28日上午，羅某的哥哥開普通小貨車（車號(hào)蘇MF6102）將11噸母液運(yùn)至曙光廠，德誠化工技術(shù)員常某同車抵達(dá)。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、1人重傷、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失251.5萬元。

圖1  事故現(xiàn)場

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

專家組進(jìn)行了對鄰甲苯二胺的破壞性模擬試驗(yàn)，試驗(yàn)全過程平穩(wěn)，無爆炸、燃燒、化學(xué)反應(yīng)等危險(xiǎn)跡象。同時(shí)國家化學(xué)品登記中心對鄰甲苯二胺樣品進(jìn)行了熱危害測試。綜合實(shí)驗(yàn)情況、測試結(jié)果和鄰甲苯二胺的安全技術(shù)說明書（MSDS）表明：鄰甲苯二胺在蒸餾過程中不可能發(fā)生爆炸。根據(jù)國家化學(xué)品登記中心對HY-10母液樣品進(jìn)行的熱危害測試結(jié)果，HY-10母液樣品中大部分溶劑蒸餾出去以后，殘余物具有較強(qiáng)的分解放熱現(xiàn)象，在一定的條件下容易發(fā)生分解爆炸。
通過以上分析，事故的直接原因：在借用曙光廠的蒸餾裝置對飛翔化工的HY-10母液蒸餾過程中，大部分溶劑蒸餾出去后，剩余的殘余物晶體在171℃左右發(fā)生化學(xué)性分解爆炸。

2、間接原因分析

（1）曙光廠非法生產(chǎn)
二甲基乙醇胺是危險(xiǎn)化學(xué)品，加工HY-10母液生產(chǎn)二甲基乙醇胺，屬于危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)過程，應(yīng)當(dāng)領(lǐng)取危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。曙光廠擅自用本企業(yè)生產(chǎn)裝置加工HY-10母液，生產(chǎn)二甲基乙醇胺，未申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，不具備生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品的資質(zhì)和條件。
（2）德誠化工非法生產(chǎn)
德誠化工的危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證在2013年11月7日已過期，且許可范圍不包含二甲基乙醇胺，不具備生產(chǎn)二甲基乙醇胺的資質(zhì)條件。在被當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門責(zé)令停產(chǎn)期間，將HY-10母液擅自轉(zhuǎn)移到不具備資質(zhì)的曙光廠加工，屬于非法轉(zhuǎn)包危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目。
（3）飛翔化工違法行為
飛翔化工委托德誠化工為其加工HY-10母液，將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目發(fā)包給不具備資質(zhì)條件的德誠化工，是該起危險(xiǎn)化學(xué)品非法生產(chǎn)行為的源頭。

二、事故應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，寶應(yīng)縣政府及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人迅速趕赴事故現(xiàn)場，成立了現(xiàn)場救援指揮部組織搶險(xiǎn)救援，指揮部下設(shè)現(xiàn)場救援組、醫(yī)療救護(hù)組、環(huán)境監(jiān)察組、善后處理組、社會(huì)穩(wěn)控組等五個(gè)工作組，明確了各自的職責(zé)和任務(wù)，連夜開展救援處置工作。
現(xiàn)場救援指揮部組織16名消防官兵，調(diào)集4臺(tái)大型設(shè)備和生命探測儀，緊急開展人員搜救等工作。當(dāng)場發(fā)現(xiàn)的3名傷者及時(shí)送醫(yī)院救治，其中2人輕傷，1人腰椎骨折。5月29日22時(shí)30分，從坍塌建筑物下找到1名失蹤人員陳某，送醫(yī)院后搶救無效死亡。5月30日下午16時(shí)，現(xiàn)場找到部分人體遺骸，至5月31日22時(shí)35分，經(jīng)DNA比對后確認(rèn)為常某和劉某。

三、反思與建議

（一）反思

該起事故暴露出我國中小化工企業(yè)安全形勢仍然十分嚴(yán)峻，違法生產(chǎn)、違法承包現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，技術(shù)力量仍然十分薄弱，對產(chǎn)品安全缺乏認(rèn)知，變更管理隨意。

（二）建議

1、加強(qiáng)企業(yè)變更管理。企業(yè)需建立變更管理制度。企業(yè)在工藝、設(shè)備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面有所變化時(shí)需納入變更管理。該起事故就是由于工藝技術(shù)發(fā)生重大變化，而沒有嚴(yán)格變更管理造成的。