寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”爆炸事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年7月1日凌晨1時20分左右，寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)內寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲脒生產車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失約500萬元。2、事故原因
（1）直接原因
貯罐內的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺處于長時間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發(fā)生爆炸。（2）間接原因
①N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發(fā)現關于國內外同行業(yè)發(fā)生此類事故的報道和相關信息，相關單位在科研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。②瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規(guī)模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現場環(huán)境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態(tài)保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。
③瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規(guī)范名稱（芐甲胺）標識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致科研、安評、設計的疏漏。
④江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝置與包裝間和工具間等的安全距離。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
（1）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡稱瑞泰公司）是揚州和揚資產經營管理有限公司（簡稱和揚公司）和江蘇揚農化工集團有限公司（以下簡稱揚農集團）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)，距中衛(wèi)市區(qū)約10公里，占地2100畝。始建于2010年，注冊資金7500萬元，現有員工350人左右，工程技術人員42人。瑞泰公司生產的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農業(yè)部頒發(fā)的農藥登記證；2012年取得國家質檢總局頒發(fā)的工業(yè)產品生產許可證；2013年取得自治區(qū)安監(jiān)局頒發(fā)的危險化學品生產企業(yè)安全生產許可證，證書均在有效期。
（2）江蘇揚農化工集團有限公司（事故項目工程初步設計、投資、建設單位）
江蘇揚農化工集團有限公司(以下簡稱揚農集團)。位于江蘇省揚州市廣陵區(qū)，是生產氯堿、化工和農藥產品的國家大型一類企業(yè)，全國農藥生產骨干企業(yè)，國家高新技術企業(yè)，中國石油和化學工業(yè)規(guī)模效益雙百強企業(yè)。擁有研究所、設計院，建有省級企業(yè)技術中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚農化工股份有限公司是國內規(guī)模最大的新型仿生農藥—擬除蟲菊酯生產基地，于2002年4月上市。2013年3月，揚農集團根據市場行情和內部發(fā)展需要，提出將啶蟲脒生產線放大在寧夏中衛(wèi)建設，經公司發(fā)展委員會研究通過后，組織進行了初步設計，通過與研發(fā)部門、生產部門進行溝通形成定稿，并組織進行施工，2014年4月結束，5月份開始調試，5月底移交瑞泰公司。
2、項目概況
（1）啶蟲脒農藥建設項目核準情況瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目，2013年7月11日經中衛(wèi)市工業(yè)和信息化局備案（企業(yè)投資項目備案通知書：衛(wèi)工信備案〔2013〕38號）。2013年12月16日該項目安全條件論證報告通過中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險化學品建設項目安全條件審查意見書：衛(wèi)?；椖堪矖l審字〔2013〕8號）；2014年4月10日該項目安全設施設計專篇通過中衛(wèi)市安監(jiān)局組織的審查（危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書：衛(wèi)?；椖堪苍O審字〔2014〕3號）；試生產方案于2014年4月28日在中衛(wèi)市安監(jiān)局備案（危險化學品建設項目生產（使用）方案備案告知書：衛(wèi)?；椖總渥帧?014〕5號）。事發(fā)時瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥項目處于試生產階段。
（2）啶蟲脒生產工藝介紹
啶蟲脒：農藥有效成份類別：殺蟲劑；化學名稱：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲脒生產工藝。
瑞泰公司1000 t/a農藥啶蟲脒項目主要分為三個工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲脒合成工序。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 6月23日 | 上午 | 瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李某發(fā)現第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅，立即向段長王某、副總經理劉某做了匯報。劉某責令生產技術部副主任楊某協助農藥車間查明原因。 |
| 6月24日 | 啶蟲脒合成工序停止生產，開始查找原因。啶蟲脒合成工序停車期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產（6月23日至27日），共生產4批次（批號：23#~26#）。 | |
| 6月28日 | 由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產。 | |
| 6月28日 | 經過三天的排查及小試驗證，瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發(fā)紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。 | |
| 6月30日 | 2:00許 | 啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發(fā)生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。 |
| 7月1日 | 1:11 | 啶蟲脒合成工序當班班長王某、操作工高某等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。 |
| 7月1日 | 1:11:20 | 操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發(fā)現一樓東側的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王某做了匯報。 |
| 7月1日 | 1:14:20 | 王某從二樓由西向東下至一樓。 |
| 7月1日 | 1:15:23 | 高某、姬某前后離開主控室由西向東行進。 |
| 7月1日 | 1:15:35許 | N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發(fā)生爆炸，致使王某當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李某、楊某和王某）身亡。 |
（四）事故損失情況
事故造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失約500萬元。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
貯罐內的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺處于長時間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發(fā)生爆炸。2、間接原因分析
（1）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩(wěn)定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發(fā)現關于國內外同行業(yè)發(fā)生此類事故的報道和相關信息，相關單位在科研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。（2）瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規(guī)模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現場環(huán)境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態(tài)保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。
（3）瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規(guī)范名稱（芐甲胺）標識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致科研、安評、設計的疏漏。
（4）江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝置與包裝間和工具間等的安全距離。
二、事故應急處置
公司總值班朱某聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林某電話報告啶蟲脒大樓出事。朱某趕到中控樓二樓時，遇見農藥車間值班員王某，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高某受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王某和丁某穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱某立即安排將高某送往醫(yī)院，并向公司總經理申某、農藥車間主任唐某、副主任莊某、仲某、QHSE部主任吳某報告情況。申某、唐某、莊某、仲某、吳某先后到達現場組織救援，并安排朱某立即組織全公司停車，王某、丁某將受傷人員李某抬出，并送醫(yī)院救治，唐某、仲某和其他人員先后找到班長王某、勞務人員楊某和王某，1時45分消防官兵到達現場，協助將死亡人員抬出現場。凌晨2時50分，事故現場搜救完畢，現場周邊環(huán)境監(jiān)測在正常范圍內，搶險救援過程中沒有引發(fā)次生事故。三、反思與建議
（一）反思
在化工生產中工藝放大會帶來一系列問題，我國目前有眾多企業(yè)在進行升級改造，擴大產能，風險管理不到位、變更管理不到位是兩個突出問題。（二）建議
1、加強風險管理能力。企業(yè)要制定風險管理制度，明確風險辨識范圍、方法、頻次和責任人，規(guī)定風險分析結果應用和改進措施落實的要求，對生產全過程進行風險辨識分析。對于“兩重點一重大”的生產儲存裝置選用安全檢查表、工作危害分析、預危險性分析、HAZOP技術等方法或多種方法組合進行分析。對于理化性能不明的化學品在進行風險評估前應委托有資質的單位對其危險特性進行全面分析。2、加強變更管理能力。企業(yè)進行工藝改造、產能升級時必須嚴格執(zhí)行變更管理。實施變更前，企業(yè)要組織專業(yè)人員進行檢查，確保變更具備安全條件，明確變更影響的本企業(yè)人員和承包商作業(yè)人員，并對其進行相應的培訓。變更完成后，企業(yè)要及時更新相應的安全生產信息，建立變更管理檔案。