一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2014年7月7日17時(shí)10分，云南省曲靖眾一合成化工有限公司煤焦油深加工循環(huán)示范工程1500t/a永固紫項(xiàng)目在試生產(chǎn)過程中，合成一廠一車間氯苯回收系統(tǒng)氯苯回收塔（濃縮塔）發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失560萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

①氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導(dǎo)熱油換熱器存在嚴(yán)重的質(zhì)量問題（導(dǎo)熱油換熱器內(nèi)漏）。
②未按設(shè)計(jì)要求安裝溫控調(diào)節(jié)閥。
（2）間接原因
①當(dāng)班人員操作處理不及時(shí)。
②安全教育培訓(xùn)、管理不到位。
③工程監(jiān)理不到位。
④專家組對(duì)試生產(chǎn)（使用）方案審查把關(guān)不嚴(yán)。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

（1）曲靖眾一合成化工有限公司情況
曲靖眾一合成化工有限公司是曲靖眾一精細(xì)化工股份有限公司全資子公司，位于曲靖市麒麟?yún)^(qū)越州工業(yè)園區(qū)內(nèi)，占地700畝，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司，具有獨(dú)立法人資格，法定代表人：謝某，地址：曲靖市麒麟?yún)^(qū)越州鎮(zhèn)向桂大村，2013年5月29日經(jīng)云南省曲靖市工商行政管理局登記注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：530300100035522，注冊(cè)資本貳仟萬元整，有效期至2023年5月29日。該企業(yè)主要生產(chǎn)煤焦油的精細(xì)化工產(chǎn)品，主要產(chǎn)品：永固紫。在建項(xiàng)目有40000t/a 2-萘酚、20000t/a 2,3酸、120萬t/a褐煤加工等。
該企業(yè)屬合法企業(yè)?，F(xiàn)有員工404人，其中，高層管理人員4人，中層管理人員33人，專業(yè)技術(shù)人員86人，操作工及檢修工281人。
（2）合成一廠情況
合成一廠是曲靖眾一合成化工有限公司1500t/a永固紫的一個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)，年生產(chǎn)永固紫1500 t。
（3）合成一廠一車間情況
合成一廠一車間是曲靖眾一合成化工有限公司1500t/a永固紫氯苯回收系統(tǒng)（裝置），主要用于主車間試生產(chǎn)所產(chǎn)生的廢液的回收利用。
2、試生產(chǎn)項(xiàng)目基本情況
（1）煤焦油深加工循環(huán)示范工程1500t/a永固紫項(xiàng)目
1500t/a永固紫生產(chǎn)項(xiàng)目，占地面積約26667m2，項(xiàng)目總投資7737萬元（建設(shè)投資6097萬元，流動(dòng)資金1640萬元），項(xiàng)目定員：210人。年生產(chǎn)永固紫RL產(chǎn)品1500t，副產(chǎn)品溴化鈉1275t，氯苯是永固紫的生產(chǎn)原料之一。
該項(xiàng)目2013年7月23日，在云南省曲靖市發(fā)展和改革委員會(huì)備案，取得《投資項(xiàng)目備案證》；2013年10月8日，麒麟?yún)^(qū)安全監(jiān)管局對(duì)該企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目未辦理建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，當(dāng)即下發(fā)了《責(zé)令整改指令書》，之后，企業(yè)補(bǔ)辦了相關(guān)手續(xù)；2014年1月21日，建設(shè)項(xiàng)目通過安全條件審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查，取得《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》和《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》；試生產(chǎn)（使用）方案，2014年2月11日經(jīng)專家組審查通過；2014年2月23日，建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)報(bào)經(jīng)備案，取得《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書》；2014年2月28日，取得《曲靖市環(huán)保局關(guān)于曲靖眾一精細(xì)化工股份有限公司煤焦油深加工循環(huán)示范工程年產(chǎn)1500 t永固紫項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書的批復(fù)》；2014年4月24日，取得《曲靖市防雷設(shè)施安全檢測報(bào)告表》，防雷類別：二類；2014年6月20日，取得《曲靖市環(huán)保局關(guān)于曲靖眾一精細(xì)化工股份有限公司煤焦油深加工循環(huán)示范工程年產(chǎn)1500 t永固紫項(xiàng)目試生產(chǎn)的批復(fù)》。
該項(xiàng)目由北京中寰工程項(xiàng)目管理有限公司做了《可行性研究報(bào)告》（工程咨詢單位資格證書-甲級(jí)）；昭通市鼎安科技有限公司做了《安全條件論證報(bào)告》和《安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》（安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書-乙級(jí)）；中國航天建設(shè)集團(tuán)有限公司做了《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》(工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)-甲級(jí))。該項(xiàng)目于2013年10月開工建設(shè)，2014年2月25日投料試生產(chǎn)。
（2）生產(chǎn)工藝流程
①1500t/a永固紫生產(chǎn)工藝流程
以咔唑和溴乙烷為起始原料，再相轉(zhuǎn)移催化劑氫氧化鈉作用下烷化，用硝酸硝化、乙醇還原、再與四氯苯醌縮合，縮合物在對(duì)苯磺酰氯作用下閉環(huán)得到永固紫。
②氯苯回收系統(tǒng)工藝流程
永固紫粗品工段產(chǎn)生的氯苯母液導(dǎo)入氯苯母液池（V111），由氯苯母液輸送泵(P106A/B)送至溶劑回收裝置區(qū)（氯苯回收系統(tǒng)）至規(guī)定液位（1.7m~2.0m），停止進(jìn)料?；厥账饪s塔）塔底母液經(jīng)循環(huán)泵送入氯苯-導(dǎo)熱油換熱器，經(jīng)換熱后回到氯苯回收塔（濃縮塔）(E520)塔底。
氯苯與水等低沸點(diǎn)混合物蒸汽由氯苯回收塔（濃縮塔）塔頂采出，經(jīng)塔頂冷凝器(E521)冷凝冷卻后自流至油水分離器(Y521)實(shí)現(xiàn)油水分離。水從上部流至水接受槽，用泵送入氯苯廢水沉淀池（V220）；回收塔（濃縮塔）頂部氯苯自流至氯苯回流槽(V520)（油接受槽），合格氯苯采入氯苯中間槽(V522)。
回收塔（濃縮塔）塔底殘油經(jīng)化驗(yàn)氯苯含量合格后，通過塔底循環(huán)泵分流至塔底殘液冷卻器(E522)冷卻后進(jìn)入廢洗油槽（V506）。
開始降溫至80℃后，重新開始間隙進(jìn)料。進(jìn)入下一輪流程。
3、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位情況
（1）設(shè)計(jì)單位：山東科院天力節(jié)能工程有限公司，經(jīng)濟(jì)類型：國營，資質(zhì)等級(jí)：乙級(jí)，證書編號(hào)：A237009432，業(yè)務(wù)范圍：化工石化醫(yī)藥、機(jī)械、建材、冶金，法定代表人：姜某，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：曹某。
（2）施工單位：十四冶建設(shè)集團(tuán)云南機(jī)械制造安裝工程有限公司，經(jīng)濟(jì)類型：國有企業(yè)，資質(zhì)等級(jí)：壹級(jí)，證書編號(hào)：B1084053012765-6/6，業(yè)務(wù)范圍：鋼結(jié)構(gòu)的制作與安裝；機(jī)電設(shè)備的安裝工程、設(shè)備線路、管道的安裝；環(huán)保、節(jié)能設(shè)備制作安裝等，法定代表人：張某，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：華某。
2005年9月12日，取得云南省住建局頒發(fā)的建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》，有效期至2014年7月1日；2011年9月20日，取得云南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（壓力管道安裝，級(jí)別：GC2），有效期：2015年3月26日；2012年7月11日，取得云南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（壓力容器制造，級(jí)別：D1、D2，品種：第一類壓力容器，第二類低、中壓容器），有效期：2016年1月21日。
（3）監(jiān)理單位：曲靖市建森工程監(jiān)理有限責(zé)任公司，經(jīng)濟(jì)類型：私營企業(yè)，資質(zhì)等級(jí)：乙級(jí)，業(yè)務(wù)范圍：工程監(jiān)理和工程咨詢服務(wù)，法定代表人：何某，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：張某。2009年7月31日，取得云南省住建局頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理乙級(jí)，市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)，有效期至2014年7月1日。
4、設(shè)備及制造廠商情況
（1）設(shè)備情況
塔底殘油-導(dǎo)熱油循環(huán)換熱器，設(shè)備位號(hào)：E520，產(chǎn)品編號(hào)：GB130917-1-1，產(chǎn)品型號(hào)：F=30平方米，制造日期：2013年11月，產(chǎn)品材質(zhì)：20#、Q245R，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：GB151-1999《亮殼式換熱器》。
（2）制造廠商情況
無錫建鞍化工裝備有限公司，單位住所：無錫市濱湖區(qū)錦溪路100號(hào)，2009年8月17日注冊(cè)，法定代表人：朱某，注冊(cè)資金：150萬元人民幣，公司類型：有限公司（自然人控股）。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失560余萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

（1）氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導(dǎo)熱油換熱器存在嚴(yán)重的質(zhì)量問題（導(dǎo)熱油換熱器內(nèi)漏）。氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導(dǎo)熱油換熱器中的管程高溫導(dǎo)熱油泄漏進(jìn)入殼程中與氯苯殘液混合，進(jìn)入氯苯回收塔（濃縮塔）致塔內(nèi)溫度升高，殘液氣化壓力激劇上升導(dǎo)致氯苯回收塔爆炸和燃燒。
（2）未按設(shè)計(jì)要求安裝溫控調(diào)節(jié)閥。通過現(xiàn)場檢查，氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導(dǎo)熱油換熱器的導(dǎo)熱油進(jìn)口閥門控制只安裝了現(xiàn)場操作的“截止閥”，不具備自動(dòng)調(diào)節(jié)的功能。當(dāng)回收塔（濃縮塔）塔底溫度、壓力出現(xiàn)異常情況并超過工藝參數(shù)正常值范圍時(shí)，“截止閥”不能自動(dòng)調(diào)節(jié)和及時(shí)調(diào)控。

2、間接原因分析

（1）當(dāng)班人員操作處理不及時(shí)。當(dāng)班人員對(duì)氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底溫度、壓力出現(xiàn)的異常情況未能及時(shí)、準(zhǔn)確作出判斷，未能果斷采取有效措施，處理故障不及時(shí)。
（2）安全教育培訓(xùn)、管理不到位。崗位教育的針對(duì)性不強(qiáng)，作業(yè)人員對(duì)本崗位的安全風(fēng)險(xiǎn)和異常情況缺乏正確判斷和處理能力，安全防范意識(shí)差；公司部分安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)安全管理部門培訓(xùn)取得安全管理資格證書，無證上崗；安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程有缺陷，工藝參數(shù)設(shè)定不合理；試生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂，交叉作業(yè)現(xiàn)象突出；帶班領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履行職責(zé)，巡查檢查不到位。
（3）監(jiān)理不到位。工程監(jiān)理單位未嚴(yán)格工程設(shè)計(jì)要求督促建設(shè)單位安裝有關(guān)設(shè)施設(shè)備，未認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)。
（4）專家組對(duì)試生產(chǎn)（使用）方案審查把關(guān)不嚴(yán)，在建設(shè)單位未按設(shè)計(jì)要求安裝溫控調(diào)節(jié)閥的情況下，仍簽字同意投入試生產(chǎn)運(yùn)行。

二、事故應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，曲靖眾一合成化工有限公司立即啟動(dòng)公司應(yīng)急預(yù)案，組織公司消防應(yīng)急人員及員工搶救傷員，對(duì)爆炸現(xiàn)場火災(zāi)進(jìn)行先期處置。17時(shí)20分左右，云南曲靖越鋼控股集團(tuán)有限公司專職消防隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場，開展救援。7月10日，在曲靖市第一人民醫(yī)院住院的4名傷者，生命體征平穩(wěn)，正在治療康復(fù)中。

三、反思與建議

（一）反思

本次事故暴露出企業(yè)在裝置運(yùn)行安全管理、崗位安全教育和操作技能培訓(xùn)、試生產(chǎn)安全管理、設(shè)備完好性方面存在問題。操作人員對(duì)裝置運(yùn)行時(shí)出現(xiàn)的異常情況不能及時(shí)準(zhǔn)確判斷，缺乏相應(yīng)技能采取有效措施；在建設(shè)單位未按設(shè)計(jì)要求安裝溫控調(diào)節(jié)閥的情況下，仍投入試生產(chǎn)運(yùn)行；工程監(jiān)理單位未嚴(yán)格工程設(shè)計(jì)要求督促建設(shè)單位安裝有關(guān)設(shè)施設(shè)備，未認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé)，暴露出的這些問題都需要企業(yè)認(rèn)真總結(jié)反思。

（二）建議

1、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，嚴(yán)控從業(yè)人員準(zhǔn)入條件，強(qiáng)化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準(zhǔn)入門檻，要持續(xù)不斷地加強(qiáng)員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。
2、加強(qiáng)應(yīng)急處置工作。建議進(jìn)一步加強(qiáng)公司應(yīng)急救援能力建設(shè)，完善應(yīng)急救援指揮系統(tǒng)，及時(shí)開展應(yīng)急救援預(yù)案演練和修訂，強(qiáng)化公司應(yīng)急救援隊(duì)伍建設(shè)和應(yīng)急器材裝備管理，提高?；肥鹿曙L(fēng)險(xiǎn)控制能力，防止事故蔓延擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)試生產(chǎn)作業(yè)的管理。嚴(yán)格落實(shí)試生產(chǎn)期間安全管理責(zé)任，完善異常情況下的應(yīng)急處置措施，進(jìn)一步加強(qiáng)試生產(chǎn)期間現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境和人員的管理。
4、迅速排查隱患和問題，對(duì)照工藝技術(shù)設(shè)計(jì)要求，逐一進(jìn)行核查，完善相關(guān)安全設(shè)施，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。