無防護(hù)罩工作服無三緊臺州廣源無紡布制造有限公司“3·25”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年3月25日,臺州廣源無紡布制造有限公司(以下簡稱廣源制造公司)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡。
一、事故發(fā)生單位基本情況
廣源制造公司于2006年3月成立,注冊資本100萬元,法定代表人鮑小明,經(jīng)營范圍為無紡布制造銷售、工藝美術(shù)品制造銷售,注冊地址為浙江省臺州市開發(fā)區(qū)濱潤路98號3幢一樓,現(xiàn)有員工29名。
二、事故經(jīng)過
2019年3月25日上午6點(diǎn)30分左右,廣源制造公司員工李能成在打掃車間地面時(shí),其上衣被開松機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)心軸卷住纏絞致死。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
死亡人員:李能成,男,51歲,住址為重慶市巫山縣廟宇鎮(zhèn)柏樹村5組69號,身份證號:xxx,于2019年3月18日到廣源制造公司上班。
本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約70萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因。
開松機(jī)的轉(zhuǎn)動(dòng)心軸凸出,軸面粗糙,無安全防護(hù)裝置;李能成在打掃時(shí)上衣被轉(zhuǎn)動(dòng)心軸卷住纏絞致死。(詳見附件2)
(二)間接原因。
1.隱患排查治理不到位。廣源制造公司未認(rèn)真對照安全生產(chǎn)日常巡檢要求進(jìn)行排查,未發(fā)現(xiàn)并消除開松機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)心軸無防護(hù)裝置的事故隱患。
2.安全教育不到位。廣源制造公司在開展新員工安全生產(chǎn)“三級”教育時(shí),未對李能成進(jìn)行開松機(jī)危險(xiǎn)因素和防范措施等相關(guān)安全知識培訓(xùn),致使李能成不熟悉開松機(jī)性能及安全區(qū)域。
3.公司安全生產(chǎn)管理不到位??偨?jīng)理鮑小明以及負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作的鮑亨軍未經(jīng)安全生產(chǎn)管理能力培訓(xùn)、未取得培訓(xùn)合格證書,安全生產(chǎn)管理能力不足,安全管理不到位。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議
(一)李能成,在打掃衛(wèi)生時(shí),未與開松機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)心軸保持安全距離,致使上衣被卷住纏絞致死,對事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,免于追究責(zé)任。
(二)鮑亨軍,廣源制造公司副總經(jīng)理,未取得安全管理人員合格證書,在不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力的情況下,負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作,在日常安全巡檢中,未發(fā)現(xiàn)開松機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)心軸無防護(hù)裝置的事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議廣源制造公司對其予以處罰。
(三)鮑小明,廣源制造公司法定代表人、總經(jīng)理,未督促檢查本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除安全生產(chǎn)社會化服務(wù)機(jī)構(gòu)指出的其它設(shè)備防護(hù)不到位的事故隱患,也未對同類型隱患進(jìn)行排查整治,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議應(yīng)急管理部門予以行政處罰。
(四)臺州廣源無紡布制造有限公司,安全生產(chǎn)隱患排查治理不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除開松機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)心軸無安全防護(hù)罩的事故隱患;安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不全面,未向員工告知開松機(jī)作業(yè)場所及其作業(yè)崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施,造成員工不知曉開松機(jī)的危險(xiǎn)區(qū)域,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議應(yīng)急管理部門予以行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)廣源制造公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn),切實(shí)履行安全生產(chǎn)的主體責(zé)任,按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求,全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作,嚴(yán)防事故再次發(fā)生:一是主要負(fù)責(zé)人與安全生產(chǎn)管理人員要參加安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)合格證書,確保具備與本公司所從事的生產(chǎn)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。二是要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作。發(fā)揮安全生產(chǎn)社會化服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用,對公司進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識,理出危險(xiǎn)因素和控制措施。同時(shí)根據(jù)辨識結(jié)果全面修訂隱患排查清單,建立健全適合本公司的風(fēng)險(xiǎn)隱患排查日志、重大隱患報(bào)告和舉一反三“三項(xiàng)制度”,并按制度有效落實(shí)。三是要強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。進(jìn)一步規(guī)范落實(shí)新員工“三級”教育培訓(xùn)制度,組織員工深入學(xué)習(xí)掌握作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施,提升事故防范能力。
(二)臺州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會要履行好安全監(jiān)管責(zé)任,全面遏制事故多發(fā)勢頭。一是要貫徹落實(shí)《中共臺州市委臺州市人民政府關(guān)于深入推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(臺市委發(fā)〔2018〕18 號)文件精神,以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī),進(jìn)一步理順安全監(jiān)管職責(zé),配足配強(qiáng)安全監(jiān)管人員,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。二是要深入推進(jìn)低水平重復(fù)事故防范長效機(jī)制建設(shè),依托標(biāo)準(zhǔn)化與社會化進(jìn)一步開展風(fēng)險(xiǎn)辨識管控與隱患排查治理工作,落實(shí)好預(yù)防措施,切實(shí)防范低水平事故重復(fù)發(fā)生。三是要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)社會化服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,督促其全面檢查所服務(wù)企業(yè)的管理制度和生產(chǎn)設(shè)備,辨析風(fēng)險(xiǎn)因素,提出適合企業(yè)實(shí)際的管控措施,并指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)好防范措施,積極避免事故發(fā)生。
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