2019年7月29日16：00，萍鄉(xiāng)市蘆溪縣源南利發(fā)煤礦（下稱(chēng)“利發(fā)煤礦”）-92ｍ水平集中回風(fēng)巷發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失153.6萬(wàn)元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，2019年7月31日-8月2日，江西煤礦安全監(jiān)察局贛西南監(jiān)察分局會(huì)同萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局、蘆溪縣監(jiān)察委員會(huì)、縣公安局、縣應(yīng)急管理局和縣總工會(huì)組成事故調(diào)查組，蘆溪縣人民檢察院受邀但未派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查處理情況報(bào)告如下。

 一、事故單位及事故地點(diǎn)概況

（一）礦井概況

利發(fā)煤礦位于蘆溪縣源南鄉(xiāng)境內(nèi)，為普通合伙企業(yè)，核定生產(chǎn)能力4萬(wàn)噸/年，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，無(wú)煤塵爆炸危險(xiǎn)性，無(wú)沖擊地壓。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。

礦井采礦許可證號(hào)為C3600002009071120029744，有效期至2020年6月23日，開(kāi)采深度為+240m至-300m，實(shí)際開(kāi)采標(biāo)高-225m。安全生產(chǎn)許可證號(hào)為贛MK安許證字〔2015〕077，有效期至2018年4月7日，于2018年5月28日被江西煤礦安全監(jiān)察局注銷(xiāo)。工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)為91360000705639365D，有效期為長(zhǎng)期。

礦井法人代表歐陽(yáng)北萍，礦長(zhǎng)朱海明，兼任技術(shù)負(fù)責(zé)人，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)肖欣熙，安全副礦長(zhǎng)楊樹(shù)佰，機(jī)電副礦長(zhǎng)晏新名。礦井回撤設(shè)備總負(fù)責(zé)人彭興云，井下回撤設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安全管理負(fù)責(zé)人林浩芬。

礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，采用斜井單鉤串車(chē)提升，大巷人力推車(chē)。主要開(kāi)采B4、B5煤層，煤層傾角60o～85o，屬急傾斜煤層。通風(fēng)方式為中央并列抽出式。

（二）礦井關(guān)閉退出期間安全管理

從2018年1月2日起，礦井一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，僅保持正常通風(fēng)排水。

2019年礦井決定關(guān)閉退出，并于2019年7月12日向蘆溪縣源南鄉(xiāng)人民政府提交關(guān)閉退出申請(qǐng)報(bào)告。

7月18日礦井制定《井下、地面拆撤設(shè)備、設(shè)施方案及安全技術(shù)措施》(下稱(chēng)《回撤方案及安全技術(shù)措施》)，上報(bào)至源南鄉(xiāng)人民政府和蘆溪縣應(yīng)急管理局。

（三）事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)為主井-92m水平集中風(fēng)巷與副井-88m水平南大巷交叉口以里15m處。

主井-92m水平集中風(fēng)巷為該礦主井與副井連接的運(yùn)輸平巷，長(zhǎng)約 300 m，采用工字鋼支護(hù)，巷道寬1.6m、高1.5m。

回撤設(shè)備材料采用一臺(tái)型號(hào)為JH-8型礦用回柱絞車(chē)，電機(jī)型號(hào)YBK2-160M-6，功率7.5kW。

現(xiàn)場(chǎng)勘查，該回柱絞車(chē)有明顯向巷道左側(cè)移位的痕跡；回柱絞車(chē)前方有兩根工字鋼固定梁未松動(dòng)，后座兩根壓頂木支柱掉落在巷道兩邊；絞車(chē)底部采用防滑鏈仍分別固定在巷道兩側(cè)軌道，軌道枕木多年失修，已腐爛，固定絞車(chē)的兩根鋼軌受拉力與枕木脫離；回柱絞車(chē)電機(jī)保護(hù)罩受擠壓變形，操作開(kāi)關(guān)在電機(jī)上，已損壞?，F(xiàn)場(chǎng)共回撤工字鋼支架19架，回撤巷道長(zhǎng)15m。

二、事故經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及善后情況

7月29日13:00，根據(jù)工作安排，對(duì)-92m水平集中風(fēng)巷進(jìn)行回撤巷道金屬支架。由副礦長(zhǎng)楊樹(shù)佰帶班下井，現(xiàn)場(chǎng)安全管理員林浩芬等共9人入井作業(yè)，帶班班長(zhǎng)曾子海負(fù)責(zé)操作回柱絞車(chē)，龍成輝負(fù)責(zé)套鎖支架，其他人員負(fù)責(zé)搬運(yùn)材料。

14:00，在林浩芬指揮安排下，回撤支架作業(yè)地點(diǎn)的回柱絞車(chē)安裝好。該絞車(chē)前方采用兩根工字鋼作固定梁，后座使用兩根木支柱作頂柱，絞車(chē)底部使用防滑鏈分別固定在巷道兩側(cè)鋼軌。

開(kāi)始回撤前，楊樹(shù)佰認(rèn)為一切正常就離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。林浩芬在順利回撤10架后，也離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)去-92m水平車(chē)場(chǎng)查看巷道修理情況。

16:00，龍成輝套好并鎖緊一架支架頂棚（第11架），曾子海和龍成輝檢查認(rèn)為安全后，站在絞車(chē)左側(cè)的曾子海隨即啟動(dòng)絞車(chē)（屬于近體作業(yè)），這時(shí)突然受力的絞車(chē)向左側(cè)移動(dòng)，導(dǎo)致后座兩根頂柱掉落，接著絞車(chē)后座上仰，絞車(chē)電機(jī)上仰頂住曾子海胸腹部到頂棚上并發(fā)出“哎喲”一聲，之后就不能說(shuō)話。                    

龍成輝立即向楊樹(shù)柏和林浩芬報(bào)告，然后大家趕到現(xiàn)場(chǎng)一起施救，通過(guò)使用大錘和撬棍撬動(dòng)頂棚的工字鋼梁，松動(dòng)鋼絲繩，使絞車(chē)復(fù)位，才將受擠壓的曾子海搶救出來(lái)，此時(shí)仍有生命跡象。

17:30，曾子海被救援人員運(yùn)送到地面，然后送蘆溪縣中醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)生診斷：頭部未受傷，胸腹部受機(jī)器擠壓傷，肝臟等內(nèi)臟受損。于20:05搶救無(wú)效，失血性休克死亡。

事故發(fā)生后，利發(fā)煤礦及時(shí)與曾子海家屬取得聯(lián)系，經(jīng)談判協(xié)商，7月30日與事故遇難者曾子海家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性賠償105萬(wàn)元。

 三、事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，7月29日21:00，煤礦主要負(fù)責(zé)人向源南鄉(xiāng)政府報(bào)告事故；鄉(xiāng)政府按程序向蘆溪縣應(yīng)急管理局報(bào)告事故；縣應(yīng)急管理局按程序分別向萍鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局和贛西南監(jiān)察分局報(bào)告事故。

四、地方安全主管部門(mén)監(jiān)管情況

（一）源南鄉(xiāng)人民政府監(jiān)管情況

源南鄉(xiāng)人民政府強(qiáng)化對(duì)關(guān)閉退出礦井的停產(chǎn)管理措施，只能通風(fēng)排水，不允許生產(chǎn)活動(dòng)。

7月12日，源南鄉(xiāng)人民政府收到利發(fā)煤礦提交自愿關(guān)閉退出報(bào)告后，召開(kāi)黨政班子聯(lián)席會(huì)明確提出，在縣政府常務(wù)會(huì)議未通過(guò)關(guān)閉申請(qǐng)前，任何煤礦不得回撤設(shè)備材料。之后，采取更加嚴(yán)格安全監(jiān)管措施，防止煤礦未經(jīng)同意擅自回撤設(shè)備材料。

7月23日，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)政府同意，煤礦企業(yè)在嚴(yán)格執(zhí)行回撤方案及安全技術(shù)措施的前提下，可以回撤設(shè)備材料。7月26日縣、鄉(xiāng)兩級(jí)監(jiān)管部門(mén)對(duì)礦井回撤設(shè)備材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)回撤方案和安全技術(shù)措施不完善，并提出修訂完善意見(jiàn)與建議。7月29日，修訂完善后的回撤方案和安全技術(shù)措施經(jīng)縣應(yīng)急管理局審批同意可以回撤設(shè)備。

（二）蘆溪縣應(yīng)急管理局監(jiān)管情況

7月18日，蘆溪縣應(yīng)急管理局收到利發(fā)煤礦《方案及安全技術(shù)措施》，7月23日批復(fù)同意開(kāi)始回撤設(shè)備。之后，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)監(jiān)管部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)回撤方案和安全技術(shù)措施不完善，并提出修訂完善意見(jiàn)與建議。7月29日，修訂完善后的回撤方案和安全技術(shù)措施，經(jīng)縣應(yīng)急管理局審批同意可以回撤設(shè)備。

五、事故性質(zhì)及事故原因

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）事故類(lèi)別

其他事故。

（三）直接原因

回撤支架時(shí)，回柱絞車(chē)受力失穩(wěn)左移、上仰，將1名近體作業(yè)人員擠壓死亡。

（四）間接原因

1.回柱絞車(chē)司機(jī)違章作業(yè)?；爻分Ъ軙r(shí)，近體作業(yè)，未站在安全位置作業(yè)。

2.現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查職責(zé)，未加強(qiáng)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查，對(duì)作業(yè)人員違章近體作業(yè)、回柱絞車(chē)頂柱不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等問(wèn)題未發(fā)現(xiàn)。

3.回撤設(shè)備材料工作方案與安全技術(shù)措施執(zhí)行不嚴(yán)，回柱絞車(chē)頂柱安設(shè)不牢固，底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上，操作時(shí)近體作業(yè)。

4.從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，自保與互保意識(shí)弱。

六、責(zé)任劃分及處理建議

1.曾子海，男，利發(fā)煤礦回撤設(shè)備材料帶班班長(zhǎng)兼回柱絞車(chē)司機(jī)?；爻分Ъ軙r(shí)，曾子海近體違章作業(yè)，啟動(dòng)絞車(chē)后，絞車(chē)受力向左側(cè)移動(dòng)上仰，將其擠壓致死，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.林浩芬，男，利發(fā)煤礦回撤設(shè)備材料現(xiàn)場(chǎng)安全管理負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未加強(qiáng)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查，對(duì)作業(yè)人員違章近體作業(yè)、回柱絞車(chē)頂柱安設(shè)不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)消除。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告并處3000元的罰款。

3.楊樹(shù)佰，男，利發(fā)煤礦副礦長(zhǎng)，分管安全工作，事故當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，帶班下井未加強(qiáng)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查，對(duì)作業(yè)人員違章近體作業(yè)、回柱絞車(chē)頂柱安設(shè)不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等未發(fā)現(xiàn)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

4.彭興云，男，利發(fā)煤礦回撤設(shè)備材料總負(fù)責(zé)人，回撤設(shè)備材料安全工作第一責(zé)任人。未認(rèn)真督促落實(shí)回撤設(shè)備材料工作方案與安全技術(shù)措施，對(duì)開(kāi)展回撤設(shè)備材料作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告并處5000元的罰款。

5.朱海明，男，利發(fā)煤礦礦長(zhǎng)兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真督促落實(shí)回撤設(shè)備材料工作方案與安全技術(shù)措施，組織開(kāi)展從業(yè)人員安全教育與培訓(xùn)不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定第一項(xiàng)、第五項(xiàng)和第三項(xiàng)，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議撤職并撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，并處上一年年收入30%計(jì)1萬(wàn)元的罰款。

6.利發(fā)煤礦。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格落實(shí)回撤設(shè)備材料工作方案與安全技術(shù)措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除回撤作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，組織開(kāi)展從業(yè)人員教育與培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議處30萬(wàn)元的罰款。

七、防范措施

1.計(jì)劃關(guān)閉退出的煤礦應(yīng)根據(jù)關(guān)閉退出時(shí)間表，明確停止生產(chǎn)的時(shí)間，倒排工期，制定關(guān)閉退出工作方案和安全技術(shù)措施。需要回撤設(shè)備材料的煤礦，必須制定落實(shí)井下回撤設(shè)備材料方案及安全技術(shù)措施。

2.強(qiáng)化計(jì)劃關(guān)閉退出煤礦安全監(jiān)管?？h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管部門(mén)要制定監(jiān)管方案、明確監(jiān)管措施和責(zé)任人。

3.嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。認(rèn)真執(zhí)行安全管理人員跟班、礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

4.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和安全技術(shù)措施，嚴(yán)禁違章作業(yè)。

5.強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育與培訓(xùn)工作。要以安全思想教育和崗位技術(shù)培訓(xùn)為抓手，切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)、自主保安意識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和安全操作能力。

附件：1.利發(fā)煤礦“7.29”其他事故示意圖

         2.利發(fā)煤礦“7.29”其他事故調(diào)查組成員簽名表