深圳光明區(qū)新湖街道“4·13”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2019年4月13日14時(shí)左右,在新湖街道樓村社區(qū)陳文禮工業(yè)園內(nèi)發(fā)生一起起重傷害事故,造成一人死亡。
一、事故基本情況
(一)事故工程基本情況
2019年4月,東莞市鑫旺吊裝搬運(yùn)有限公司(以下簡稱“鑫旺搬運(yùn)公司”)通過電子競標(biāo)獲得新湖街道樓村社區(qū)陳文禮工業(yè)園內(nèi)的廠房設(shè)備搬運(yùn)工程,于2019年4月10日開始入場進(jìn)行搬運(yùn)。由于工期緊、任務(wù)重,鑫旺搬運(yùn)公司在4月13日另外找了10多個(gè)臨時(shí)工過來新湖街道樓村社區(qū)陳文禮工業(yè)園的廠房搬運(yùn)設(shè)備。
(二)事故單位的基本情況
1、鑫旺搬運(yùn)公司,主體類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:東莞市長安鎮(zhèn)上沙中山北路東湖新苑二巷4號,統(tǒng)一社會信用代碼:91441900570112119C,法定代表人:宋學(xué)民。
2、高軍民個(gè)體吊車隊(duì),負(fù)責(zé)人高軍民,該個(gè)體吊車隊(duì)無營業(yè)執(zhí)照。
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1、宋學(xué)民,男,47歲,鑫旺搬運(yùn)公司的法定代表人。
2、高軍民,男,48歲,鑫旺搬運(yùn)公司找來的個(gè)體吊車隊(duì)負(fù)責(zé)人。
3、薛成剛,死者,男,52歲,鑫旺搬運(yùn)公司找的臨時(shí)工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
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2019年4月13日14時(shí)許,由吊機(jī)司機(jī)高軍民操作吊機(jī),多名搬運(yùn)工人(含死者)準(zhǔn)備把1臺脫泡機(jī)從三樓車間吊運(yùn)到地面上并裝車運(yùn)走。整個(gè)吊裝設(shè)備由汽車、吊機(jī)、吊運(yùn)平臺組成,4根鋼絲繩把吊運(yùn)平臺(簡稱涉事平臺)鉤掛在汽車隨車起重機(jī)(簡稱涉事吊機(jī))的吊鉤上,再將涉事平臺吊運(yùn)到三樓的搬運(yùn)口處。在搬運(yùn)該脫泡機(jī)過程中,鑫旺搬運(yùn)公司的宋毛毛、薛成剛、成市彬及其他兩名工人從三樓的吊裝口用手動液壓叉車將脫泡機(jī)推至吊裝平臺后,吊裝平臺上留有宋毛毛、薛成剛和成市彬三人(均未佩戴安全帽和安全帶),此時(shí)吊裝平臺突然發(fā)生傾斜,薛成剛失穩(wěn)墜落至1樓地面(墜落高度約10m),當(dāng)場死亡。
經(jīng)調(diào)查:
1、廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站出具的《鑒定檢驗(yàn)報(bào)告》指出:
?。?)在涉事平臺入口端的兩個(gè)角位上均有設(shè)置系繩索的吊環(huán),但沒有系繩索或鋼絲繩進(jìn)行固定,涉事平臺垂直于墻體遠(yuǎn)離墻面方向的自由度缺乏約束,因此事發(fā)時(shí)涉事平臺處于不穩(wěn)固狀態(tài),存在嚴(yán)重安全隱患;
(2)涉事平臺為長方形,其搬運(yùn)貨物的一側(cè)無護(hù)欄,其他三面有高約0.8m-0.9m金屬護(hù)欄,護(hù)欄下部未見設(shè)有踢腳板,兩長邊均有一小段長約0.4m的空隙無護(hù)欄。涉事平臺的所有護(hù)欄高度均不滿足GB/T19155-2017《高處作業(yè)吊籃》第7.1.3條規(guī)定:平臺四周應(yīng)安裝護(hù)欄、中間護(hù)欄和踢腳板。護(hù)欄高度應(yīng)不小于1000mm,測量值為護(hù)欄上部至平臺底板表面的距離。中間護(hù)欄與護(hù)欄和踢腳板間的距離應(yīng)不大于500mm。
2、鑫旺搬運(yùn)公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
3、涉事吊裝平臺系高軍民個(gè)體吊車隊(duì)提供。
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事故發(fā)生后,宋毛毛立即撥打120電話,深圳寶田醫(yī)院立即派出救護(hù)車及急救人員,后經(jīng)搶救無效死亡。
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2019年4月30日,鑫旺搬運(yùn)公司與薛成剛家屬達(dá)成協(xié)議,并簽訂《工傷死亡賠償協(xié)議書》。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1、薛成剛安全意識淡薄,冒險(xiǎn)作業(yè),高空作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶和采用安全防護(hù)措施。
2、高軍民個(gè)體吊車隊(duì)提供的涉事吊裝平臺的護(hù)欄高度不足,搬運(yùn)作業(yè)期間,該平臺橫向未固定,遠(yuǎn)離墻面方向的自由度無約束,導(dǎo)致事發(fā)時(shí)涉事平臺處于不穩(wěn)固狀態(tài),存在安全隱患。
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鑫旺搬運(yùn)公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品(安全帶),并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
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調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因現(xiàn)場安全管理不到位,作業(yè)現(xiàn)場存在安全隱患,工人安全意識淡薄而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
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1、鑫旺搬運(yùn)公司履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十二條的規(guī)定,對本起事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
2、高軍民個(gè)體吊車隊(duì)提供的涉事吊裝平臺存在安全隱患,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定,對本起事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。
(二)涉事人員的事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、死者薛成剛安全意識淡薄,冒險(xiǎn)作業(yè),高空作業(yè)時(shí)未佩戴安全帶和采用安全防護(hù)措施,應(yīng)對本起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究其責(zé)任。
2、宋學(xué)民,鑫旺搬運(yùn)公司法定代表人,履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除作業(yè)人員未佩戴安全帶進(jìn)行高空作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患,對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定,建議由深圳市光明區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對其進(jìn)行處罰。
五、事故防范措施和整改建議
(一)鑫旺搬運(yùn)公司要加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn),嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求為作業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴和使用,嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)。
(二)高軍民個(gè)體施工隊(duì)要認(rèn)真汲取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,健全安全隱患排查制度,加大排查力度,對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要及時(shí)整改,防止安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。
設(shè)備調(diào)試過程的事故