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佛山市明城民誠新型墻體材料廠 “4?10”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

  2019年4月10日,佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠A車間發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,造成1人死亡。

一、事故基本情況 

(一)事故發(fā)生單位及人員基本情況

     佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠持有營業(yè)執(zhí)照,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 91440608777807241L,類型是普通合伙企業(yè),經(jīng)營場(chǎng)所佛山市高明區(qū)明城鎮(zhèn)明西村(原民政一、二磚廠舊址),執(zhí)行事務(wù)合伙人鄭建團(tuán)、鄭春明,成立日期2005年7月8日,合伙期限2008年7月8日至2022年2月28日,經(jīng)營范圍生產(chǎn)、銷售廢料磚、承重空心磚(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)。)

      佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠有A車間、B車間相對(duì)獨(dú)立的生產(chǎn)車間,2個(gè)車間財(cái)務(wù)獨(dú)立核算。A車間主要負(fù)責(zé)人鄭春明(身份證號(hào)碼*****************),B 車間主要負(fù)責(zé)人鄭建團(tuán)。

(二)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

     事故發(fā)生位置位于佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠A 車間機(jī)房煤渣堆場(chǎng),該煤渣堆場(chǎng)堆放了煤渣堆直徑約10米,煤渣堆高約5米;陳協(xié)安日常作業(yè)位置離輸送帶高約1.6米,煤渣堆輸送帶上方架子寬30厘米。煤渣堆邊緣離主輸送帶(泥、煤渣相交的輸送帶)距離約2.2 米。該車間使用的輸送帶寬度約 70厘米,輸送帶架寬約80厘米。煤渣堆未設(shè)置安全警示標(biāo)志,陳協(xié)安作業(yè)處也沒有可靠的作業(yè)平臺(tái)、沒有防護(hù)欄。


圖一 事故現(xiàn)場(chǎng)情況

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

     2019年4月10日凌晨3時(shí)40分許,推土機(jī)司機(jī)張世友發(fā)現(xiàn)輸送帶上沒有煤,找不到下煤工人(陳協(xié)安),于是電話通知工頭陳鋒。陳鋒接到電話后,通知帶班張建停機(jī)尋找下煤工人,隨后電話通知鄭建平。鄭建平到宿舍通知A車間負(fù)責(zé)人鄭春明。鄭春明安排人員進(jìn)行搜索,經(jīng)過搜尋,發(fā)現(xiàn)陳協(xié)安被煤渣堆覆蓋、躺在煤渣堆底部(輸送帶上方)。陳協(xié)安被救出后,現(xiàn)場(chǎng)人員將陳協(xié)安送明城華立醫(yī)院。到明城華立醫(yī)院時(shí),確認(rèn)陳協(xié)安已經(jīng)死亡。

     接報(bào)事故后,高明區(qū)應(yīng)急局、高明公安分局以及明城鎮(zhèn)政府等部門有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展現(xiàn)場(chǎng)處置工作,保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng),按規(guī)定報(bào)告事故信息;設(shè)置警戒帶劃設(shè)警戒區(qū),開展事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢查、收集證據(jù)等事故調(diào)查工作。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  (一)事故造成的人員傷亡情況

事故造成 1 人死亡,死者陳協(xié)安,男,漢族,身份證號(hào)碼

*********************,湖南澧縣人。

(二)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721)等規(guī)定,經(jīng)統(tǒng)計(jì),事故直接經(jīng)濟(jì)損失約76萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

      佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠煤渣堆場(chǎng)未設(shè)置可靠的作業(yè)崗位,工人陳協(xié)安使用工具下煤作業(yè)時(shí),煤渣堆上方滑坡,陳協(xié)安被煤渣掩埋,導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.間接原因

(1)      佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。該廠A車間、B車間分別由合伙事務(wù)執(zhí)行人鄭春明、鄭建團(tuán)負(fù)責(zé)管理,兩個(gè)車間財(cái)產(chǎn)、管理相互獨(dú)立,該廠提供的安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度等與實(shí)際不符,安全生產(chǎn)責(zé)任不明確,未簽訂層級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任書,未制定下煤崗位安全操作規(guī)程。二是未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未按規(guī)定對(duì)新員工開展上崗前的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),未對(duì)員工開展上崗前安全生產(chǎn)知識(shí)和能力考核,未如實(shí)記錄從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;使工人不掌握本崗位的安全操作技能。三是事故隱患排查治理不落實(shí)。雖然制定了事故隱患排查治理制度,但沒有落實(shí)事故隱患排查治理制度,未開展班組日檢、車間周檢、廠月檢的安全檢查,沒有事故隱患排查治理記錄,未向從業(yè)人員通報(bào)事故隱患排查治理情況,未采取技術(shù)和管理措施,消除煤渣堆場(chǎng)存在的事故隱患。四是未按規(guī)定組織應(yīng)急救援演練,編造應(yīng)急演練記錄,該廠提供的2018年1次、2019年1 次開展應(yīng)急救援演練記錄,但該2份應(yīng)急演練的內(nèi)容、圖片完全相同,且沒有參加演練人員簽名。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》1第十九條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條以及《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第三十三條的規(guī)定。

(2)      鄭春明,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,未組織制定安全操作規(guī)程,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除煤渣堆場(chǎng)事故隱患;未組織實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定3。

(二)事故性質(zhì)

根據(jù)調(diào)查認(rèn)定,佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠“4·10”生產(chǎn)安全事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 

1.佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議高明區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

2.鄭春明,佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠A車間主要負(fù)責(zé)人,未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議高明區(qū)應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為了認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),貫徹落實(shí)“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,防止類似事故的發(fā)生,落實(shí)事故“四不放過” 原則,提出以下防范和整改措施:

(一)提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化事故警示教育。各鎮(zhèn)(街道)、有關(guān)部門要進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)工作認(rèn)識(shí),牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。明城鎮(zhèn)要組織開展事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)議,將事故情況向轄區(qū)企業(yè)進(jìn)行通報(bào),深刻吸取該起事故教訓(xùn)。

(二)     事故單位要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。佛山市高明區(qū)明城民誠新型墻體材料廠要根據(jù)本單位特點(diǎn),在理清合伙關(guān)系的情況下,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,按要求對(duì)從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí);要按要求組織事故隱患排查治理,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;要應(yīng)當(dāng)針對(duì)本單位可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故的特點(diǎn)和危害,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估,制定相應(yīng)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案,并向本單位從業(yè)人員公布;要按規(guī)定頻次、內(nèi)容定期組織事故應(yīng)急演練,提高應(yīng)急處置能力。

(三)     事故單位要依法建立工會(huì)組織,加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)事故隱患排查治理、安全培訓(xùn)教育等安全生產(chǎn)管理工作監(jiān)督。

(四)     嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)開展企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審。各鎮(zhèn)(街道)、有關(guān)部門在開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化審核中,要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度等內(nèi)容審核,嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),及時(shí)查處編造安全生產(chǎn)檔案行為。企業(yè)委托安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建的,督促企業(yè)主要負(fù)責(zé)人組織本企業(yè)有關(guān)人員對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、規(guī)章制度等材料進(jìn)行全面審核。

(五)     明城鎮(zhèn)要按照區(qū)安委辦關(guān)于落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任要求,組織對(duì)事故企業(yè)開展安全檢查,督促企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)到位。