一、 事故概況

　　11月21日0:06～3:34分，通號(hào)車(chē)間在車(chē)廠～西朗、西朗～廣州東上下行正線及輔助線進(jìn)行信號(hào)調(diào)試。調(diào)試列車(chē)上有當(dāng)值司機(jī)為和學(xué)習(xí)司機(jī)及一名外方調(diào)試聯(lián)絡(luò)人;在OCC行調(diào)控制臺(tái)操作信號(hào)系統(tǒng)的是通號(hào)車(chē)間技術(shù)人員及另一名外方人員。

　　2:20分，信號(hào)調(diào)試人員要求調(diào)試列車(chē)從坑口進(jìn)出車(chē)廠，往返調(diào)試。2:25分調(diào)試列車(chē)在得到信號(hào)樓值班員的同意后進(jìn)入了車(chē)廠，并在車(chē)廠—芳村站區(qū)間順利地進(jìn)行了一次往返調(diào)試。2:57分，調(diào)試列車(chē)9002次，第二次從車(chē)廠12道開(kāi)往坑口站時(shí)，S12信號(hào)機(jī)顯示黃燈，學(xué)習(xí)司機(jī)(司機(jī)換端后未過(guò)來(lái))經(jīng)確認(rèn)信號(hào)并得到調(diào)試負(fù)責(zé)人的認(rèn)可后動(dòng)車(chē)，列車(chē)以3公里/小時(shí)運(yùn)行至顯示紅色燈光的S210防護(hù)信號(hào)機(jī)前，并越過(guò)了紅燈信號(hào)機(jī)進(jìn)入了安全線時(shí)，學(xué)習(xí)司機(jī)才立即停車(chē)。列車(chē)停車(chē)后，外方人員用手提電話與OCC控制臺(tái)的信號(hào)調(diào)試人員通話，隨后，列車(chē)返回12道，重新進(jìn)行車(chē)廠~正線間的調(diào)試。

　　二、 原因分析

　　a) 當(dāng)班司機(jī)因當(dāng)班前未充分休息，精神不振，擅離崗位在后端司機(jī)室休息，沒(méi)有履行司機(jī)職責(zé)，監(jiān)控學(xué)習(xí)司機(jī)操作。

　　b) 當(dāng)值兩名司機(jī)沒(méi)有執(zhí)行呼喚等標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序。

　　c) 當(dāng)值學(xué)習(xí)司機(jī)嚴(yán)重違反了《行車(chē)組織規(guī)則》中“司機(jī)憑進(jìn)路防護(hù)信號(hào)行車(chē)”的規(guī)定。

　　d) 本次列車(chē)冒進(jìn)信號(hào)事故，按照Q/GDY422-1999《行車(chē)事故管理規(guī)則》7.1.3的規(guī)定，本次事故定性為險(xiǎn)性事故。

　　三、 防范措施

　　a) 加強(qiáng)安全思想教育，強(qiáng)化“兩紀(jì)一化”，增強(qiáng)工作責(zé)任心。

　　b) 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，杜絕臆測(cè)行車(chē)。

　　c) 加強(qiáng)技術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高員工的技術(shù)業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)員工的應(yīng)變能力。

　　d) 在信號(hào)調(diào)試中，貫徹“高度集中，統(tǒng)一指揮”的原則，由OCC行調(diào)負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮行車(chē)，或由行調(diào)發(fā)布調(diào)度命令、授權(quán)信號(hào)調(diào)試負(fù)責(zé)人(須為公司人員)指揮行車(chē)。

　　e) 強(qiáng)調(diào)在運(yùn)營(yíng)故障、事故的記錄和情況報(bào)告中，當(dāng)值人員必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，以利于客觀了解事件真相，分析事件根本原因，達(dá)到吸取教訓(xùn)的目的。