? 　2017年7月31日9時10分許，寧波百玉新能源開發(fā)有限公司在寧?？h曙光中央廣場發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府第310號令）、寧波市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理若干規(guī)定的通知》（甬政發(fā)[2011]15號）等規(guī)定，寧?？h人民政府于2017年7月31日成立了由躍龍街道、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣住建局、縣總工會等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請縣監(jiān)委派員參加。調(diào)查組成員經(jīng)現(xiàn)場勘察、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)材料對事故發(fā)生的原因進行分析，經(jīng)調(diào)查組討論研究，形成以下調(diào)查報告。

一、 事故發(fā)生單位及工程概況

寧波百玉新能源開發(fā)有限公司成立于2014年9月11日，公司類型：有限責任公司，地址：寧波高新區(qū)楓香路386號301-655，法定代表人：穆X，總經(jīng)理：林X。注冊資本：602萬元，營業(yè)期限：2014年9月11日至2034年9月10日，經(jīng)營范圍：太陽能、空氣能、風能、地熱能、凈水設備、空氣凈化設備、發(fā)電設備、蓄能設備、機電設備的技術(shù)研發(fā)、設計、咨詢、制造、加工、銷售、安裝及售后服務，空調(diào)、水泵、家用電器、五金交電、鋼材、建筑材料、管道配件、金屬制品、日用百貨的批發(fā)零售，自營或代理各類貨物和技術(shù)的進出口。

事故發(fā)生工程概況：寧波百玉新能源開發(fā)有限公司與寧海曙光置業(yè)有限公司于2016年8月16日簽訂了中央廣場項目太陽能熱水系統(tǒng)工程施工合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2017年7月31日7時開始，寧波百玉新能源開發(fā)有限公司雇傭林閆、谷凱、李冬軍、李曉東四名工人在寧?？h曙光中央廣場處焊接太陽能避雷線（林閆、谷凱在３號樓24層樓頂，李冬軍、李曉東在2號樓18層樓頂）。工作前，林閆、谷凱兩人將電焊機電源線插頭插在3號樓2403室內(nèi)取電，然后到樓頂焊接太陽能避雷線。9時左右，林閆、谷凱兩人完成焊接作業(yè)，林閆先將電焊機拿到24層，谷凱因要整理電線，晚三、四分鐘下到24層。谷凱來到24層后發(fā)現(xiàn)2403室房門關(guān)著，電焊機電源線插頭并未取出，而且四處都找不到林閆，朝天井下方查看，發(fā)現(xiàn)林閆倒在6層天井地面上，谷凱見狀立即打電話給李冬軍、李曉東。谷凱、李冬軍、李曉東三人趕到6層天井后，發(fā)現(xiàn)林閆面部朝上倒在天井地面上，昏迷不醒，地面有若干血跡，谷凱立即撥打120電話報警求救。十分鐘左右120救護車趕到現(xiàn)場，醫(yī)生對林閆進行了急救，并將其送往寧海第一醫(yī)院搶救，林閆經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

1.林閆的居民死亡醫(yī)學證明書上登記的死亡原因高墜傷致死亡，多發(fā)傷。

2.事發(fā)地點24層天井上方均有1.27米的防護欄，符合安全標準。

3.林閆工作前曾將電焊機電源線接在24層一套空置住房室2403內(nèi)，當時2403房門呈開啟狀態(tài)，門上無鑰匙。當谷凱在24樓頂干完活下來時，發(fā)現(xiàn)2403房門已經(jīng)關(guān)閉，電焊機電源線仍接于室內(nèi)。

4.根據(jù)公安機關(guān)現(xiàn)場勘驗照片顯示：天井上方2403室有一扇半開啟窗戶靠近24層的走廊，該窗戶側(cè)邊緣與24層走廊護欄之間距離1.05M，窗戶內(nèi)側(cè)鋁合金窗框上有手指抓痕，窗戶下方1.12M處有一半圓型不銹鋼制油煙通風口，通風口呈凹損狀且有灰塵條狀摩擦痕跡，與死者事發(fā)時所穿球鞋底紋相似，24層走廊事發(fā)位置護欄下檔有鞋子踩踏痕跡，上檔底部有若干指紋。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本次事故造成一人死亡，死者：林閆，男，漢族，出生日期：1991年2月5日，身份證住址：內(nèi)蒙古赤峰市喀喇旗西橋鎮(zhèn)西橋村６組，身份證號碼：1504281991102052031。事故直接經(jīng)濟損失為人民幣壹佰壹拾萬元整。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故的直接原因：

死者林閆采用冒險方式進行攀爬，并且無有效安全防護措施，導致其本人墜落身亡，是此起事故的直接原因。

（二) 事故的間接原因:

1.寧波百玉新能源開發(fā)有限公司未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，未確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，是此起事故的間接原因之一。

2.寧波百玉新能源開發(fā)有限公司主要負責人林偉未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,是此起事故的間接原因之一。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

1.死者林閆采用冒險方式進行攀爬，并且無有效安全防護措施，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其本人在此起事故中死亡，建議免予責任追究。

2.寧波百玉新能源開發(fā)有限公司未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，未確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，對事故的發(fā)生負有責任。建議寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對寧波百玉新能源開發(fā)有限公司給予相應的行政處罰。

3.寧波百玉新能源開發(fā)有限公司主要負責人林偉未有效履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負有責任。建議寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對寧波百玉新能源開發(fā)有限公司主要負責人林偉給予相應的行政處罰。

六、事故防范措施建議

（一）寧波百玉新能源開發(fā)有限公司：

　　1.召開一次全體員工安全警示會議，通報此次事故，認真吸取此次事故教訓，深入開展生產(chǎn)安全事故隱患排查，及時消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

２.建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，加強作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。

３.有效開展員工安全生產(chǎn)教育培訓工作，切實提高員工安全生產(chǎn)意識，杜絕從業(yè)人員冒險、危險作業(yè)的行為。

４.嚴格落實以上三點整改意見，并將整改落實情況報寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

（二）寧海曙光置業(yè)有限公司：

??? 加強對承包單位的安全生產(chǎn)的監(jiān)管工作，及時督促承包單位落實安全生產(chǎn)主體責任，定期對承包單位作業(yè)現(xiàn)場進行安全生產(chǎn)檢查工作。

（三）縣住建局：

進一步加強對住建項目施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止類似事故再次發(fā)生。

?