一、事故經(jīng)過
2004年12月30日9時左右，某化肥廠合成氣車間氣化工段1#、3#氣化爐爐溫低，崗位操作工與氧壓機崗位聯(lián)系，要求提高氧氣壓力。9時20分，3#氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點溫度達到1386℃，超過了允許最高溫度，11時爐內(nèi)三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃，12時爐內(nèi)最高一點溫度達1800℃以上（該表最大量程為1800℃）。12時35分左右，班長發(fā)現(xiàn)3#氣化爐內(nèi)溫指示表高達1800℃（正常指標(biāo)為≤1380℃），立即報告，并試圖降溫操作無效后，組織停車。14時20分左右，正在停車過程中，2＃水洗塔突然發(fā)生爆炸，將正在現(xiàn)場作業(yè)的一名班長、一名分析技術(shù)員及一名勞務(wù)工崩傷，三人被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效后死亡。另外二名在廠房內(nèi)準(zhǔn)備作業(yè)的檢修工人受重傷,一名在室外的員工被擊成重傷。事故直接經(jīng)濟損失273.5萬元。
二、事故原因
1、直接原因
緊急停車后，由于2#水洗塔與系統(tǒng)相連的閥門沒有關(guān)閉，1#水洗塔中的裂解氣（一氧化碳、氫氣）逐漸通過止逆閥倒入2#水洗塔內(nèi)。洗滌過程中由于蒸汽被冷凝，部分二氧化碳被水吸收帶走，導(dǎo)致2#水洗塔內(nèi)過剩氧、一氧化碳、氫氣的濃度逐漸提高，直至達到爆炸范圍。氫氣的最小點火能量極低，在較高氧濃度和高壓下發(fā)生爆炸。
2、間接原因
（1）氣化爐當(dāng)班操作工聯(lián)系提氧后，沒有隨時監(jiān)控溫度表，對操作變化沒有及時調(diào)整，導(dǎo)致運行失控，系統(tǒng)過氧，3#氣化爐嚴(yán)重超溫，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
（2）超溫后，在停車處理過程中判斷不清，指揮失誤，對超溫可能帶來的嚴(yán)重后果認識不清，沒有提出超溫后在生產(chǎn)上應(yīng)采取的措施，沒有關(guān)閉與水洗塔相連的關(guān)鍵閥門，沒有對系統(tǒng)采取必要的置換措施，這是造成爆炸事故的一個重要原因。
（3）崗位班長疏于管理，在3#氣化爐超溫的3個小時里沒有查看工藝控制指標(biāo)的運行情況，也沒有對記錄的準(zhǔn)確性進行檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)3#氣化爐超溫的嚴(yán)重問題，這也是導(dǎo)致該起事故的一個原因。
三、防范措施
1、全面加強對員工技術(shù)業(yè)務(wù)和操作技能的培訓(xùn)，在應(yīng)知應(yīng)會上下功夫，使員工能夠正確果斷處理突發(fā)異常情況。
2、修訂、完善《氣化崗位操作法》，健全、補充氣化爐在異常情況下的操作和處理手段及緊急停車處理方案。
3、進一步完善安全監(jiān)控措施，對重要的控制儀表采用聲光報警設(shè)施或儀表控制聯(lián)鎖系統(tǒng)，終洗塔增設(shè)事故放空設(shè)施。
4、強化操作紀(jì)律和勞動紀(jì)律管理，嚴(yán)格檢查和考核制度，對違章違紀(jì)人員嚴(yán)肅處罰，合理安排崗位定員，保證關(guān)鍵生產(chǎn)崗位不缺員。
5、深入開展事故反思活動，開展有針對性的安全教育活動，發(fā)動職工識別生產(chǎn)裝置和崗位風(fēng)險；加強對事故應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)和實際演練工作，提高員工的應(yīng)急處理能力

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