? 一、事故經(jīng)過(guò) 2013年9月27日，某油建華北分公司與南唐管道遷改工程總承包冀東油建公司簽訂分包合同，分包3.9km管道工作量。2013年10月31日，華北分公司將主體工程分包給徐州中宇公司，11月底主體完工，剩下2處連頭。 因徐州中宇無(wú)帶壓封堵資質(zhì)，2014年初華北分公司冀東項(xiàng)目部副經(jīng)理王某就聯(lián)系鄭某（某油建在職職工），將連頭施工在沒(méi)有簽訂合同的情況下分包給鄭某。鄭某又聯(lián)系新余陸海公司，并以東營(yíng)道吉管道工程有限公司的名義與新余陸海公司簽訂了施工協(xié)議，由新余陸海公司提供封堵設(shè)備、管件及操作人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)帶壓封堵施工，鄭某負(fù)責(zé)焊接、吊裝等其他作業(yè)。 2014年10月8日，新余陸海公司施工人員和鄭某的施工人員與設(shè)備進(jìn)場(chǎng)。2014年10月10日，開(kāi)始施工。2014年10月30日，新建管道正式投產(chǎn)。下午，開(kāi)始老管道的泄壓以及沙窩新莊村處臨時(shí)旁通管道拆除工作。
2014年10月31日10:00左右，新余陸海公司方某、張華某、張生某三人在管溝內(nèi)做下塞餅作業(yè)。方某指揮作業(yè)并負(fù)責(zé)氣相平衡，張生某準(zhǔn)備開(kāi)夾板閥，張華某在管道上準(zhǔn)備操作下塞餅作業(yè)。10:05，方某指揮張生某開(kāi)啟夾板閥，在開(kāi)啟4圈左右時(shí)，下塞堵器結(jié)合箱發(fā)生爆炸，隨后引發(fā)火災(zāi)。事故造成張華某、張生某2人當(dāng)場(chǎng)死亡，另有5人受傷（其中1人為重傷）。
?????? 二、原因分析 1、直接原因 （1）江西新余陸海公司封堵施工人員在下塞餅前違章操作，未按施工方案對(duì)下塞堵器結(jié)合箱內(nèi)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，也沒(méi)有采用內(nèi)平衡對(duì)結(jié)合箱與天然氣管道進(jìn)行氣相壓力平衡，而是采用瓶裝氧氣進(jìn)行壓力平衡。隨后，在開(kāi)啟夾板閥，導(dǎo)致管道內(nèi)天然氣在壓差作用下高速?lài)娙胂氯缕鹘Y(jié)合箱，并與結(jié)合箱內(nèi)氧氣混合，形成混合氣體，達(dá)到爆炸極限，遇點(diǎn)火源在結(jié)合箱內(nèi)發(fā)生劇烈爆炸。瞬間的爆炸沖擊將下塞堵器結(jié)合箱破壞、下塞堵器結(jié)合箱與夾板閥的8條緊固螺栓拔斷，管道內(nèi)天然氣噴出，引發(fā)火災(zāi)。 點(diǎn)火源：一是管道內(nèi)開(kāi)孔作業(yè)產(chǎn)生的大量鐵屑堆積在四通管件底部，在高速氣流作用下卷入結(jié)合箱，摩擦撞擊發(fā)生火花；二是高速氣流產(chǎn)生靜電。 （2）下塞堵器結(jié)合箱出廠未試壓，筒體上部焊縫、筒體與下法蘭焊縫、筒體縱向焊縫質(zhì)量均存在缺陷。 （3）下塞堵器結(jié)合箱與夾板閥24條螺栓僅安裝8條，導(dǎo)致緊固力不足。 2、間接原因 （1）某油建華北分公司對(duì)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行違規(guī)分包 a.某油建本身具備管道帶壓封堵的甲級(jí)資質(zhì)，但華北分公司因價(jià)格過(guò)高就沒(méi)有使用勝利油建自己的施工隊(duì)伍，而是在沒(méi)有履行任何審批手續(xù)的情況下違規(guī)、違紀(jì)將帶壓封堵連頭作業(yè)交由本單位職工鄭某組織施工。
b.鄭某聯(lián)系新余陸海公司，并以某管道工程有限公司的名義與新余陸海簽訂了施工協(xié)議，違法將帶壓封堵連頭作業(yè)轉(zhuǎn)包給沒(méi)有資質(zhì)的新余陸海公司，其他作業(yè)內(nèi)容由鄭某從社會(huì)上招聘人員（部分人員資質(zhì)不符）進(jìn)行施工。 （2）某油建隊(duì)伍管理混亂，項(xiàng)目、分包商管理失控。 a.鄭某作為某油建正式職工，由職工培訓(xùn)中心借到山西分公司工作，借用期間在未履行請(qǐng)銷(xiāo)假手續(xù)，并且在山西分公司領(lǐng)導(dǎo)不知情的情況下私自承攬內(nèi)部工程項(xiàng)目，嚴(yán)重違反了公司勞動(dòng)紀(jì)律。而山西分公司對(duì)鄭某長(zhǎng)期脫崗的行為沒(méi)有采取措施，對(duì)員工管理松懈，在隊(duì)伍管理上存在漏洞。 b.某油建公司相關(guān)職能部門(mén)未能履行應(yīng)有的監(jiān)管職能,對(duì)華北分公司運(yùn)行的南唐天然氣遷改項(xiàng)目情況掌握不清楚，對(duì)華北分公司隱瞞項(xiàng)目信息，逃避上級(jí)監(jiān)管的行為未能及時(shí)察覺(jué),對(duì)項(xiàng)目管理嚴(yán)重失控。 c.某油建對(duì)項(xiàng)目分包商的選擇、審查、合同簽訂等方面未能起到應(yīng)有的監(jiān)管作用，對(duì)分包商管理嚴(yán)重失控。華北分公司沒(méi)有履行應(yīng)有管理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)違規(guī)分包行為未制止，也未要求項(xiàng)目部按規(guī)定程序履行合同手續(xù)。冀東項(xiàng)目部明知鄭某為公司職工，違反分包管理規(guī)定，在未簽任何合同的情況下將項(xiàng)目分包給鄭某個(gè)人，在得知鄭某又將項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給沒(méi)有資質(zhì)的新余陸海公司后，沒(méi)有制止。 （3）重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)監(jiān)督管理不到位 a.華北分公司、冀東項(xiàng)目部"兩特"領(lǐng)導(dǎo)帶班不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控不到位。下塞餅作業(yè)時(shí)，項(xiàng)目部、業(yè)主單位、監(jiān)理公司均無(wú)人在場(chǎng)監(jiān)護(hù)，以致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在未按操作規(guī)程進(jìn)行帶壓封堵作業(yè)時(shí)無(wú)人進(jìn)行制止，導(dǎo)致事故發(fā)生。 b.華北分公司對(duì)施工作業(yè)人員的安全教育走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有認(rèn)真組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員開(kāi)展有針對(duì)性的危害識(shí)別。
c.華北分公司對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的帶壓封堵作業(yè)沒(méi)有按規(guī)定向公司報(bào)批、備案，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)重視程度不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不到位。
????? 三、啟示 1、這是一起因嚴(yán)重違法分包、非法轉(zhuǎn)包、無(wú)資質(zhì)、無(wú)合同，且從公司到基層單位管理責(zé)任嚴(yán)重缺失的典型事故。在當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)異常嚴(yán)峻的形勢(shì)下，一些單位依然我行我素，對(duì)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)指示精神、上級(jí)要求視若罔聞，事故教訓(xùn)極其深刻。 2、危險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)施工，領(lǐng)導(dǎo)必須到現(xiàn)場(chǎng)帶班，這也是集團(tuán)公司規(guī)定的領(lǐng)導(dǎo)干部"兩特"時(shí)期履行安全職責(zé)的基本要求。
3、嚴(yán)格施工作業(yè)程序，凡是違反施工作業(yè)程序、違反安全操作規(guī)程的，發(fā)生事故就會(huì)是必然的。"帶血的利潤(rùn)一分錢(qián)都不能要"，這是集團(tuán)公司多次反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，我們一些單位、一些領(lǐng)導(dǎo)干部，總是以效益為第一位，搶工期趕進(jìn)度，進(jìn)而忽視安全、質(zhì)量環(huán)節(jié)，有這樣的單位，有這樣的領(lǐng)導(dǎo)干部，發(fā)生事故也就是必然的結(jié)果。