2017年3月17日19時(shí)，我分局接到屋廈村安全辦上報(bào)，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號(hào)廠房的鐵皮頂棚處發(fā)生一起一人死亡事故。

接到舉報(bào)后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年3月22日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)總工會(huì)、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)司法分局、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)住建局、橋頭鎮(zhèn)城市綜合管理分局、橋頭鎮(zhèn)人口計(jì)生衛(wèi)生局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

事故發(fā)生的單位是東莞市千合物業(yè)管理有限公司租賃的空置廠房，地址：東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號(hào)。

1、東莞市千合物業(yè)管理有限公司，地址：東莞市橋頭鎮(zhèn)朗廈村李朗路398號(hào)102-B1棟B,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4UUTYX0G,類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法人代表：潘玉坤，注冊(cè)資本2000萬元，成立日期：2016年9月21日。東莞市千合物業(yè)管理有限公司是本起事故所涉物業(yè)的管理方。

2、侯全華，1966年11月12日出生，男，漢族，初中文化，戶籍地址：四川省西充縣金泉鄉(xiāng)靛堂子村人8組3號(hào)，現(xiàn)住地址：深圳市沙井鎮(zhèn)萬豐社區(qū)。平時(shí)的工作是承接建筑維修為主，是東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號(hào)廠房維修工程的工頭。

3、何先用（死者），1967年6月18日生，男，漢族，戶籍地址：四川省西充縣關(guān)文鎮(zhèn)長(zhǎng)路埡村6組10號(hào)。是東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號(hào)廠房維修工程的施工人員。

（二）工程基本情況

東莞市千合物業(yè)管理有限公司計(jì)劃翻新東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號(hào)廠房的鐵皮頂棚，該廠房的建筑面積約1500平方米，2017年3月14日東莞市千合物業(yè)管理有限公司主要負(fù)責(zé)人潘振靈找到侯全華，將翻修工程以單價(jià)結(jié)算形式交給侯全華，侯全華包工人和包材料，翻修工程主要分3個(gè)項(xiàng)目，油漆翻新5元/平方米；換鐵皮瓦35-50元/平方米；加高鐵皮頂135-150元/平方米，整個(gè)工程的造價(jià)估算10萬元。該工程項(xiàng)目只是雙方口頭協(xié)商，沒有簽訂書面合同。2017年3月15日侯全華帶了4名施工人員正式進(jìn)場(chǎng)施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年3月17日7時(shí)工程工頭侯全華帶這4名施工人員進(jìn)場(chǎng)施工（何先用、李明、楊開虎、張全根），當(dāng)天何先用和李明負(fù)責(zé)在東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號(hào)廠房鐵皮房頂上拆鐵皮棚，楊開虎和張全根在廠房一樓負(fù)責(zé)清理拆下來的鐵皮，該廠房為水泥鋼架結(jié)構(gòu)，頂棚采用鋼架上鋪設(shè)鐵皮瓦，頂棚為傾斜面，頂棚斜面底邊距離地面高6.7米，寬19.4米，長(zhǎng)36米。當(dāng)日17時(shí)30分左右，到了下班時(shí)間，何先用正在從廠房的鐵皮房頂上返回地面的過程中，不慎踩破廠房頂上鐵皮瓦從高6.7米處墜落到一樓的水泥地面，工頭侯全華馬上撥打120求救，約10分鐘后醫(yī)院救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，醫(yī)護(hù)人員搶救大約30分鐘后宣布何先用搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，工頭侯全華立即撥打120急救中心電話求救，約10分鐘后醫(yī)院救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，醫(yī)護(hù)人員搶救大約30分鐘后宣布何先用搶救無效死亡。橋頭公安派出所、橋頭安監(jiān)分局接報(bào)后及時(shí)向上級(jí)報(bào)告事故情況。并迅速安排相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及執(zhí)法人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，有序地開展事故應(yīng)急救援工作。各部門在控制事故現(xiàn)場(chǎng)，排查事故隱患，防止事故擴(kuò)大的同時(shí)，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)勘查奠定基礎(chǔ)。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，侯全華主動(dòng)與死者家屬聯(lián)系，做好相關(guān)善后處理工作，做好與家屬的賠償協(xié)商。目前該事故善后及賠償工作已完成。

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年3月17日東莞市橋頭鎮(zhèn)屋廈村橋東路北二街30號(hào)廠房?jī)?nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，事故共造成1人死亡。

死者：何先用，1967年6月18日生，男，漢族，戶籍地址：四川省西充縣關(guān)文鎮(zhèn)長(zhǎng)路埡村6組10號(hào)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

直接經(jīng)濟(jì)損失64萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）調(diào)查情況

1、現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。接到事故上報(bào)后，事故調(diào)查組工作人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查確認(rèn)事故發(fā)生墜落點(diǎn)為廠房的頂棚斜面處，該處距地面垂直高度為6.7米。

2、詢問情況。經(jīng)詢問該工程工頭侯全華和施工人員李明、楊開虎、張全根發(fā)現(xiàn)：侯全華無相關(guān)施工資質(zhì)，侯全華未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帽、安全帶等）。何先用、李明、楊開虎、張全根等人未取得特種作業(yè)人員資格（高處作業(yè)證）。

3、其他取證情況。東莞市橋頭醫(yī)院出具的《東莞市橋頭醫(yī)院診斷證明書》顯示，死者何先用的死亡原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?/p>

（二）事故原因

1、直接原因：2017年3月17日17時(shí)30分許，維修工人何先用在無高處作業(yè)證，且沒有佩戴任何勞動(dòng)防護(hù)用品（包括安全帽、安全帶）的情況下高處作業(yè)，不慎踩破廠房頂棚的鐵皮瓦，從高6.7米處墜落至水泥地面導(dǎo)致?lián)尵葻o效死亡，是事故的直接原因。

2、間接原因：侯全華對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)操作規(guī)程及相關(guān)知識(shí)，沒有為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，安排無特種操作資質(zhì)的人員從事特種作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是施工從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生的一起高處墜落事故，屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（四）相關(guān)技術(shù)分析

1、根據(jù)《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016），“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)”為高處作業(yè)。事發(fā)時(shí)，何先用作業(yè)地點(diǎn)離地（基準(zhǔn)面）6.7米左右（如下圖），屬高處作業(yè)。

2、事發(fā)時(shí)何先用作業(yè)地點(diǎn)是該廠房的鐵皮頂棚，該鐵皮頂棚有明顯老化、生銹現(xiàn)象（如下圖），何先用在鐵皮棚上行走，因鐵皮瓦承載力不足，致其踩破墜落地面。

3、施工前，候全華施工隊(duì)管理人員未對(duì)何先用等作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)教育及交底，并應(yīng)配備相應(yīng)防護(hù)用品。其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.3的規(guī)定，“高處作業(yè)施工前，應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)教育及交底，并應(yīng)配備相應(yīng)防護(hù)用品”；

4、施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全標(biāo)志、未搭設(shè)安全作業(yè)平臺(tái)或安全平網(wǎng)等安全設(shè)施。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.4的規(guī)定，“高處作業(yè)施工前，應(yīng)檢查高處作業(yè)的安全標(biāo)志、安全設(shè)施、工具、儀表、防火設(shè)施、電氣設(shè)施和設(shè)備，確認(rèn)其完好，方可進(jìn)行施工”；

5、何先用高處作業(yè)時(shí)身上未系安全繩、未佩戴安全帽。其行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）3.0.5的規(guī)定，“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，并經(jīng)專人檢查”；

6、現(xiàn)場(chǎng)沒有搭設(shè)施工用臨時(shí)走道及作業(yè)平臺(tái)。鐵皮難以保證人員承重安全，何先用卻在鐵皮屋面上行走。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）5.2.7的規(guī)定，“屋面作業(yè)時(shí)應(yīng)符合下列規(guī)定：在輕質(zhì)型材等屋面上作業(yè)，應(yīng)搭設(shè)臨時(shí)走道板，不得在輕質(zhì)型材上行走”；

7、現(xiàn)場(chǎng)未在作業(yè)面（鐵皮屋面）下搭設(shè)安全平網(wǎng)，人員下墜時(shí)得不到保護(hù)。該行為違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）8.2.4的規(guī)定，“用于電梯井、鋼結(jié)構(gòu)和框架結(jié)構(gòu)及構(gòu)筑物封閉防護(hù)的平網(wǎng)應(yīng)符合下列規(guī)定：鋼結(jié)構(gòu)廠房和框架結(jié)構(gòu)及構(gòu)筑物在作業(yè)層下部應(yīng)搭設(shè)平網(wǎng)”。

（五）相關(guān)單位、人員履職情況

經(jīng)調(diào)查了解，屋廈村安全辦于2008年成立，有9名專職安全員。屋廈村安全辦墻上有掛著安全制度職責(zé)及人員構(gòu)架圖。2014年至今,屋廈村黨工委委員李建平擔(dān)任屋廈村安全辦主任負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。

2017年，屋廈村安全辦每個(gè)季度組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患及時(shí)對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行批評(píng)教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產(chǎn)的重要性。檢查完畢后，由屋廈村安全生產(chǎn)檢查員簽名確認(rèn)，企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名，切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位。

2017年，屋廈村委會(huì)每個(gè)月組織召開一次兩委安全生產(chǎn)工作會(huì)議，由該村黨工委書記蕭永棠主持。每次召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議后都有制定會(huì)議紀(jì)要和會(huì)議簽到表（見附件）。屋廈村安全辦按照上級(jí)文件指示，根據(jù)村實(shí)際情況展開安全生產(chǎn)日常檢查。

在事故發(fā)生前的上一個(gè)月，2017年2月22日，屋廈村安全辦巡查員對(duì)此次事故的發(fā)生單位（橋東路北二街30號(hào)廠房）進(jìn)行了檢查，當(dāng)時(shí)該企業(yè)正在搬遷過程中，并未發(fā)現(xiàn)安全隱患。屋廈村巡查人員當(dāng)場(chǎng)制作了《安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》，被檢查單位負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定和對(duì)事故責(zé)任者處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

1、何先用無高處作業(yè)證，且在未佩戴任何勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下從事高處作業(yè)，從高6.7米處墜落至水泥地面死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2、侯全華與東莞市千合物業(yè)管理有限公司為平等的民事主體，承接千合公司的施工活動(dòng)，并組織從業(yè)人員進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，構(gòu)成生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。侯全華對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，安排無資質(zhì)人員進(jìn)行特種作業(yè)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)操作規(guī)程及相關(guān)知識(shí)，沒有為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

證據(jù)有《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》、《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書》、《詢問筆錄》、《勘驗(yàn)筆錄》和現(xiàn)場(chǎng)照片等。

（二）事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對(duì)這起事故的責(zé)任人作如下處理：

1、何先用對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，不追究責(zé)任。

2、侯全華作為該工程的施工方，約定施工事項(xiàng)，是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。侯全華安排無資質(zhì)人員進(jìn)行特種作業(yè)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未保證從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)操作規(guī)程及相關(guān)知識(shí)，沒有為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)侯全華進(jìn)行調(diào)查處理。

3、屋廈村黨工委及安全辦有召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議紀(jì)要和安全生產(chǎn)檢查，履行了安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督職責(zé)，但也存在檢查督促不到位，巡查人員的安全檢查力度不夠，沒有督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。建議屋廈村對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行批評(píng)教育。

4、本次事故涉及到其他法律責(zé)任，如東莞市千合物業(yè)管理有限公司是否有選任責(zé)任等，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范此類事故再次發(fā)生，建議橋頭安監(jiān)分局、住建局督促事故相關(guān)單位明確負(fù)責(zé)人職責(zé)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

（一）安監(jiān)部門

1、督促施工單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；

2、督促施工單位加強(qiáng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)教育，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案；

3、督促施工單位聘請(qǐng)具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或個(gè)人從事相關(guān)工作；

4、督促施工單位為從業(yè)人員配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、督促?gòu)臉I(yè)人員正確使用。

（二）住建部門

1、督促施工單位要加強(qiáng)對(duì)高處作業(yè)的管理，落實(shí)安全防護(hù)措施，同時(shí)為作業(yè)人員配備相應(yīng)防護(hù)用品。

2、督促施工單位要重視現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全意識(shí)教育，嚴(yán)格按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程施工作業(yè)，杜絕和減少現(xiàn)場(chǎng)的“三違”行為。

3、督促施工單位安全技術(shù)交底工作要引起施工單位高度重視，要針對(duì)高處作業(yè)中具體特點(diǎn)和特殊要求，有針對(duì)性的開展安全技術(shù)交底，特別是一些關(guān)鍵致險(xiǎn)因素和環(huán)節(jié)。

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