2019年3月8日16時度，龍川縣景旺電子科技（龍川）有限公司污水處理站，發(fā)生一起起重傷害一般事故，事故造成一名安裝工人死亡。

事故發(fā)生后，縣委、縣政府高度重視，要求有關部門迅速組織力量開展搶險救援，全力救治傷員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作。并查明事故原因，全面排查整治安全隱患，嚴防類似事故再次發(fā)生。

依據(jù)國家法律法規(guī)規(guī)定，經縣政府同意，3月15日，成立由縣安監(jiān)局副局長劉牧良任組長，縣安監(jiān)局、縣紀委、縣公安局、縣市場監(jiān)督管理局、縣工業(yè)園管委會、縣總工會等有關負責同志參加的龍川縣“3·8”景旺電子科技（龍川）有限公司起重傷害一般事故調查組，依法組織開展事故調查工作。

調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定，查明了事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1.業(yè)主單位：景旺電子科技（龍川）有限公司營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91441600789441726Y；法定代表人：劉羽；類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；注冊地址：龍川縣大坪山；成立時間：2006年6月13日；營業(yè)期限：2006年6月13日至2036年6月12日；經營范圍：生產和銷售自產的新型電子元器件（片式元器件、敏感元器件及傳感器、頻率控制與選擇元件、混合集成電路、電力電子器件、光電子器件、新型機電元件、高密度互連積層板、多層撓性板、剛撓印刷電路板及封裝載板）。產品出口外銷及中國境內銷售（依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2.施工單位：東江環(huán)保股份有限公司工程服務分公司統(tǒng)一社會信用代碼：91440300678568601W；負責人：賀德強；類型：股份有限責任公司分公司；經營場所：深圳市南山區(qū)西麗街道麻磡社區(qū)麻勘南路31號1棟1棟A401；成立時間：2008年07月24日。

3.施工分包單位：（1）深圳市知桓達電子儀表有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：91440300559885858B；法定代表人：鄧海興；類型：有限責任公司；住所：深圳市寶安區(qū)新城44區(qū)寶新花園B棟商場第8號（辦公場所）；成立時間：2010年08月23日。（2）深圳東海建設集團有限公司統(tǒng)一社會信用代碼：914403005521327301；法定代表人：姜興東；類型：有限責任公司；住所：深圳市福田區(qū)保稅區(qū)市花路18號正佳物流中心大廈2樓209室；成立時間：2010年03月11日。并取得《建筑企業(yè)資質證書》環(huán)保工程專業(yè)承包叁級，證書編號：D344001429，有效期至2020年09月08日。

（二）施工工程基本情況

景旺電子科技（龍川）有限公司6000噸/天PCB廢水處理及3000噸/天回用水處理工藝設計、土建工程，以及首期處理及3000噸/天、回用水1650噸/天的設備采購及安裝工程。工程總造價陸仟陸佰萬元，工程從接受地質勘察報告開始土建施工設計至設備安裝完成具備進水運行調試的總工期為283天。

經調查，2017年10月16日，景旺電子科技（龍川）有限公司與東江環(huán)保股份有限公司工程服務分公司簽訂《景旺電子科技（龍川）有限公司6000噸/天PCB廢水處理工程合同》和《安全管理協(xié)議》，合同編號：LCAD-GPUR05201701215。其中設備管道安裝工程由東江環(huán)保股份有限公司工程服務分公司承包給深圳市知桓達電子儀表有限公司和深圳東海建設集團有限公司聯(lián)合體共同承包，并于2018年9月3日簽訂《設備管道安裝施工分包合同》和《安全管理協(xié)議》，合同編號：DJE-LCJWEQ-045。此工程合同項目主體部分在2018年12月30日已完成。后期吊裝壓濾機安裝項目是深圳市知桓達電子儀表有限公司負責組織施工。

（三）設備基本情況

電動葫蘆橋式起重機，型號：LH-7.9M-10T，編號：181021，代碼：419044140201800449，制造單位：東莞市華瑞起重機有限公司，安裝完成日期：2018年11月1日。額定起重重量10T，跨度7.9M，整機工作級別A3，起升高度9M。監(jiān)督檢驗單位：廣東省特種設備檢測研究院河源檢測院，報告編號：BJQ-P01800246，檢驗日期：2018年11月19日。

（四）事故發(fā)生后，公安民警用警戒繩封鎖了事故現(xiàn)場，一樓地面有一臺掉落的程控隔膜壓濾機，用于保持平衡的牽引麻繩，斷裂的鋼絲繩和散落的袋裝物品。起重機一邊壓在二樓平臺上，另一邊搭在軌道上。斜掛在二樓平臺。

（五）技術鑒定情況。

經廣東省特種設備檢測研究院河源檢測院專家組對事故現(xiàn)場的調查分析，認定事故是起吊物品一側的鋼絲繩松動斷裂，導致起重機產生彈性變形反彈一邊脫軌墜落。并于2019年3月27日具《景旺電子科技（龍川）有限公司環(huán)保處理工程起吊鋼絲繩破斷原因初步分析報告》。

二、事故發(fā)生經過和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

2019年3月8日14時左右，深圳市知桓達電子儀表有限公司安裝工人徐小青、劉伯芳、李友余、張漢發(fā)、李友進、谷安元、呂建清七名安裝工人來到景旺電子科技（龍川）有限公司污水處理站安裝程控隔膜壓濾機（自重約8噸），根據(jù)視頻監(jiān)控顯示，他們幾個把程控隔膜壓濾機用鋼絲繩綁好后，李友余、徐小青上二樓平臺接應，李友余負責操作電動葫蘆橋式起重機遙空器，上升過程中，其中三名安裝工人用繩子牽引程控隔膜壓濾機負責校正平衡。在上升到合理高度后，其他工人也陸續(xù)走上二樓幫忙。此時捆綁程控隔膜壓濾機的鋼絲繩突然斷裂，導致起重機產生彈性變形反彈一邊脫軌墜落，砸到二樓平臺上的操作員李友余，電動葫蘆橋式起重機懸掛在二樓的平臺上。

（二）事故應急處置情況

事故發(fā)生后，施工單位立即組織現(xiàn)場工人采取自救措施并知會業(yè)主方，隨后景旺電子科技（龍川）有限公司相關人員馬上趕到現(xiàn)場組織救援。并打119、120、110電話請求救援。接到事故報告后，縣應急辦、安監(jiān)局、公安局、消防大隊、工業(yè)園管委會、醫(yī)院等部門負責同志和工作人員第一時間趕赴現(xiàn)場開展救援處理工作。由于起重機太重，工人無法抬起，只好叫來吊車吊起起重機抬出傷員，后經120醫(yī)生搶救無效確認死亡。

3月13日，深圳市知桓達電子儀表有限公司與死者家屬達成賠償協(xié)議。3月13日，遺體在龍川縣殯儀館火化。

（三）應急處置評估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織搶救，現(xiàn)場救援處置措施得當，救援行動開展有序，救援過程未發(fā)生次生衍生事故，事故應急處置較好。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

該事故造成李友余一人死亡，直接經濟損失148萬元（含賠償金）。

四、事故原因和性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質和類型，事故調查組依法對有關人員進行調查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進行詳細勘查，收集相關材料,基本查清了事故原因和性質。

（一）直接原因。起重機操作員李友余，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，站在起重物體下面違章作業(yè)。當鋼絲繩斷裂起重機脫軌墜落時躲閃不及導致死亡。

（二）間接原因。深圳市知桓達電子儀表有限公司未落實安全生產主體責任。未健全本單位安全生產責任制；安全生產教育和培訓不深入；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。導致從業(yè)人員違規(guī)違章和冒險、盲目作業(yè)，造成傷亡事故發(fā)生。

（三）事故性質。經調查認定，龍川縣“3·8”景旺電子科技（龍川）有限公司起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員和單位的處理建議

（一）李友余，鑒于在事故中死亡，建議不予追究。

（二）建議龍川縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，對深圳市知桓達電子儀表有限公司實施行政處罰。

（三）建議龍川縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，對深圳市知桓達電子儀表有限公司法定代表人鄧海興實施行政處罰。

六、事故防范和措施建議

為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范和遏制類似事故發(fā)生。針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）強化企業(yè)安全生產主體責任的落實。負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門和各生產經營單位，須深刻反思并吸取事故教訓,加強各項防范工作。各生產經營單位要嚴格履行安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制,強化對日常生產經營過程的安全管理，確保國家的安全生產法律法規(guī)、標準、規(guī)程和要求真正落到實處。

（二）加強起重機安全管理。起重機使用單位要嚴格落實起重機安全管理各項制度，建立安全技術檔案，完善安全操作規(guī)程，設立安全管理機構或配備安全管理人員，定期進行安全性能檢驗，加強日常安全檢查和維護保養(yǎng)。各生產經營單位，須深刻反思并吸取事故教訓。加強安全生產檢查和隱患治理工作。

（三）加強安全教育培訓。深圳市知桓達電子儀表有限公司須全面提高員工安全意識,加強對員工的安全生產教育培訓，尤其要對新進員工、轉崗員工、使用新設備新工藝員工、危險工序關鍵崗位員工和安全管理人員，開展有針對性的安全教育與培訓，不斷提高員工的安全意識和安全操作技能。進一步提高安全防范技能和應急救援能力。

龍川縣“3·8”景旺電子科技（龍川）有限公司起重傷害一般事故調查組

2019年4月24日