［序］本次事故是我廠有史以來鍋爐設(shè)備事故中最嚴(yán)重的一次，它是一起由熱工人員盲目拉電，設(shè)備有隱患，運(yùn)行人員處理不當(dāng)造成的。在社會上造成了較大影響，使我企業(yè)形象受損。暴露了我們的管理工作沒有到位，留有死角；安全宣傳教育還沒有真正落到實(shí)處、深入人心。
【事故前運(yùn)行方式】
3月13日，當(dāng)時#2機(jī)組負(fù)荷180MW，乙側(cè)制粉系統(tǒng)運(yùn)行，主汽壓力12.2Mpa，主汽溫度540℃，爐膛負(fù)壓－30Pa左右，給粉饋電Ⅰ組2C、Ⅱ組2C運(yùn)行，#8、10給粉機(jī)故障停運(yùn)，鍋爐滅火保護(hù)投入。
【事故經(jīng)過】
13日10時左右，熱控分場保護(hù)班袁X（工作負(fù)責(zé)人）辦理工作票處理“#2爐乙側(cè)水位保護(hù)電極座”，在司爐辦理該票的過程中，由于燃燒不穩(wěn)，即暫停辦票，對#2爐燃燒進(jìn)行調(diào)整，此時（10時22分）袁X去斷#2爐GBP1盤乙側(cè)水位保護(hù)報(bào)警電源開關(guān)5K（執(zhí)行安全措施），誤拉成#2爐GP3盤直流供電聯(lián)絡(luò)開關(guān)4MK，導(dǎo)致給粉饋電控制電源消失，給粉饋電Ⅰ組2C跳閘，一、三層給粉機(jī)電流甩到零，二、四層運(yùn)行正常，爐火閃動，爐膛負(fù)壓甩到－700Pa。搶合饋電Ⅰ組1C未成功，復(fù)置Ⅰ組1C、Ⅰ組2C控制開關(guān)，復(fù)置#9、11、12給粉機(jī)紐子開關(guān)，一層四臺給粉機(jī)未及時停用，爐膛負(fù)壓調(diào)到－500Pa時，給粉饋電直流控制電源恢復(fù)（20秒鐘后袁X意識到拉錯開關(guān)，又將4MK合上），Ⅰ組1C自動合閘，第一層4臺給粉機(jī)高速（停前轉(zhuǎn)速高）向爐膛送粉，爐膛爆燃（集控室內(nèi)聽到一聲悶響），爐膛負(fù)壓表滿擋，調(diào)整正常后，立即就地檢查，發(fā)現(xiàn)鍋爐四角拉裂，緊急停爐。
【設(shè)備損壞情況】
爐膛部分剛性梁及尾部豎井剛性梁斷裂；爐膛四周密封拉裂；豎井包墻拉裂；豎井中隔墻蜜蜂拉裂，水平煙道兩側(cè)密封拉裂；水冷壁前墻、后墻下移；#2角燃燒器整體后移，#1、3、4角燃燒器密封沖開；低再入口聯(lián)箱密封罩拉裂；爐膛吹灰器密封圈全部沖脫；吹灰器蒸汽管打彎；蒸汽取樣管打彎；取樣管支架嚴(yán)重打壞；止晃裝置損壞；爐頂密封拉裂。
【事故原因分析】
1.袁X作為工作負(fù)責(zé)人，在沒有人監(jiān)護(hù)的情況下，獨(dú)自一人拉電源開關(guān)執(zhí)行安全措施，違反安全規(guī)定，而又錯誤地將GBP1盤的電源拉成GB3盤的4MK，是事故發(fā)生的直接原因。
2.正常情況下給粉饋電接觸器是由交、直流雙路保持的，任何一路電源消失都不會跳閘，但Ⅰ組2C交流保持接點(diǎn)接觸不良（觸點(diǎn)質(zhì)量差，多次跳合閘后變形），直流一消失便不能保持，是事故發(fā)生的間接原因。
3.人員責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識淡薄，設(shè)備定期校驗(yàn)執(zhí)行不力也是事故發(fā)生的一個原因。
4.給粉饋電跳閘后，值班員復(fù)置控制手柄不到位，違反規(guī)定未復(fù)置跳閘給粉機(jī)控制開關(guān)，造成直流恢復(fù)后饋電合閘，給粉機(jī)自啟動，大量煤粉送入爐膛產(chǎn)生爆燃，是事故擴(kuò)大的主要原因。
5.袁X錯拉開關(guān)未立即給當(dāng)班司爐說明又合上，使饋電Ⅰ組1C自啟動，是事故擴(kuò)大的次要原因。
6.滅火保護(hù)本應(yīng)動作而拒動，是事故擴(kuò)大的重要原因。
【暴露的問題】
1.工作負(fù)責(zé)人在辦理工作票時獨(dú)自執(zhí)行安措拉電，失去監(jiān)護(hù)，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，習(xí)慣性違章突出，安全意識淡薄，也暴露了熱控分場對操作監(jiān)護(hù)重視不夠。
2.給粉饋電消失后，一、三層給粉機(jī)停轉(zhuǎn)，鍋爐未熄火，司爐未將停運(yùn)給粉機(jī)開關(guān)復(fù)置，也未投油穩(wěn)燃，執(zhí)行規(guī)程不嚴(yán)，處理事故不冷靜，缺乏經(jīng)驗(yàn)。
3.設(shè)備質(zhì)量差，該保持的保持不了，該動作的保護(hù)不動作，對進(jìn)貨、驗(yàn)收管理不嚴(yán)；設(shè)備維護(hù)、校驗(yàn)制度不健全，執(zhí)行不力，設(shè)備缺陷管理不到位，過去曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)過接觸器觸點(diǎn)接觸不良、爐膛壓力達(dá)動作值而保護(hù)未動的情況，未引起重視，加強(qiáng)定檢，沒有采取防范措施。
4.設(shè)備名稱不完善，標(biāo)示不清楚；熱控直流系統(tǒng)管理不完善，運(yùn)行方式及解環(huán)點(diǎn)無明確統(tǒng)一規(guī)定；現(xiàn)場圖紙不全，運(yùn)行人員不知熱控直流系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。
【防范措施】
??? 1.切實(shí)研究熱控工作票制度、執(zhí)行等環(huán)節(jié)存在的問題，加強(qiáng)熱工工作人員作業(yè)時的監(jiān)護(hù)，特別是重要保護(hù)、自動裝置上的工作。
??? 2.加強(qiáng)運(yùn)行人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高事故處理能力，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程等規(guī)章制度。
??? 3.改造給粉饋電接觸器，更換為自動空氣開關(guān)，接觸器靠交流電在其線圈中勵磁產(chǎn)生吸力而使其合閘，電壓的高低對其吸力影響較大，有可能引起不必要的跳閘（如廠用電消失，備用電自合成功時）。
??? 4.加強(qiáng)設(shè)備的定檢維護(hù)和校驗(yàn)工作，如給粉饋電接觸器、滅火保護(hù)等這類重要設(shè)備制定嚴(yán)密的定期檢驗(yàn)制度，認(rèn)真執(zhí)行。
??? 5.規(guī)范現(xiàn)場的直流系統(tǒng)圖紙、資料，完善設(shè)備標(biāo)志、名稱；更改爐膛負(fù)壓量程，增大其有效記錄范圍。
??? 6.把好設(shè)備進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，把好驗(yàn)收關(guān)。
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