“7.24”京九線向塘站錯辦閉塞發(fā)車一般C9事故
1.事故概況
2014年7月24日10時14分,南昌局京九線X41076次貨物列車(DF4B型6472號,向塘機(jī)務(wù)段值乘)在向塘站發(fā)車作業(yè)時,車站值班員未核對列車運(yùn)行計(jì)劃和調(diào)度命令,將本應(yīng)開往西環(huán)線生米站方向的列車,錯誤開往京九線橫崗站方向,且在值乘司機(jī)開車前對列車運(yùn)行方向表示異議后,車站仍堅(jiān)持開往京九線橫崗站方向。值乘司機(jī)在未接到調(diào)度命令的情況下,盲目修改支線號。構(gòu)成鐵路交通一般C9事故。
2.事故原因
(1)向塘站車站值班員簽收“準(zhǔn)許X41076次列車在向塘站至樂化普速場間由原京九徑路,改經(jīng)西環(huán)線運(yùn)行,各站按現(xiàn)點(diǎn)運(yùn)行”的命令后,未認(rèn)真閱讀,也未打印并向助理值班員、信號員等傳達(dá)。辦理X41076次列車發(fā)車時,未核對列車運(yùn)行計(jì)劃和調(diào)度命令,錯誤與京九線橫崗站辦理預(yù)告,并布置信號員開放信號。當(dāng)司機(jī)告知X41076次列車應(yīng)走西環(huán)線、助理值班員追問時,向塘站車站值班員仍不核對列車運(yùn)行計(jì)劃、調(diào)度命令,盲目回復(fù)是橫崗方向。
(2)向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)在無變更徑路調(diào)度命令的情況下,擅自修改支線號開車。
(3)南昌車務(wù)段橫崗站車站值班員在未核對列車運(yùn)行計(jì)劃和調(diào)度命令的情況下,盲目同意了向塘站車站值班員X41076次列車預(yù)告。
3.事故責(zé)任
向塘西車站主要責(zé)任,追究向塘機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任,車務(wù)段重要責(zé)任。
4.事故教訓(xùn)
(1)規(guī)章制度和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行。向塘、橫崗站車站值班員違反《技規(guī)》和《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》,在簽收第12026號變更X41076次列車基本徑路的調(diào)度命令后,沒有認(rèn)真閱讀命令內(nèi)容,也沒有打印并向助理值班員、信號員等傳達(dá),辦理列車預(yù)告前,也未核對列車運(yùn)行計(jì)劃,盲目辦理預(yù)告。向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)違反《技規(guī)》規(guī)定,在無變更徑路調(diào)度命令的情況下,擅自修改支線號開車。
(2)管理制度落實(shí)不到位。向塘運(yùn)轉(zhuǎn)車間交接班制度不落實(shí),長期以來不按規(guī)定召開班前點(diǎn)名會,未組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)調(diào)度日班計(jì)劃,也不對變更列車運(yùn)行徑路的列車進(jìn)行重點(diǎn)布置。向塘西站對向塘運(yùn)轉(zhuǎn)車間長期以來不召開早生產(chǎn)交班會失察失管,造成當(dāng)班人員對日班計(jì)劃,接發(fā)列車變更事項(xiàng)、施工安全重點(diǎn)不掌握。
(3)安全風(fēng)險(xiǎn)研判缺失。運(yùn)輸處對頻繁調(diào)整列車運(yùn)行徑路的安全風(fēng)險(xiǎn)排查不到位,西環(huán)線與京九線間因運(yùn)輸需要經(jīng)常變更列車運(yùn)行徑路,“7.1”調(diào)圖前日均變更8.4列,調(diào)圖后有增無減,日均變更達(dá)到8.9列,對如何優(yōu)化運(yùn)輸組織,降低變更運(yùn)行徑路列車頻次,及時阻斷調(diào)整變更列車運(yùn)行徑路帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)等方面缺少有效管控措施; 調(diào)度所沒有嚴(yán)格按照列車基本運(yùn)行圖組織日常運(yùn)輸工作,日班列車運(yùn)行計(jì)劃制定不嚴(yán)謹(jǐn),造成部分多徑路區(qū)段頻繁變更列車運(yùn)行徑路,? 給現(xiàn)場接發(fā)列車防錯辦埋下安全隱患;向塘西站未針對多方向接發(fā)列車、機(jī)車進(jìn)出庫換掛頻繁,列車運(yùn)行圖調(diào)整后西環(huán)線列車運(yùn)行密度加大,與京九線圖定的貨物列車經(jīng)常變更基本徑路等情況,認(rèn)真研判多方向接發(fā)列車的安全風(fēng)險(xiǎn),制定防錯辦安全卡控措施。
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