一、事件經(jīng)過
2009年12月12日機(jī)組總負(fù)荷545MW,#1燃機(jī)負(fù)荷187MW，2燃機(jī)負(fù)荷187MW，汽機(jī)負(fù)荷173MW,熱網(wǎng)供水流量5114.8t/h，回水流量4968.6t/h，熱負(fù)荷1002.7GJ/h，機(jī)組AGC退出。
2時(shí)45分，監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)#1燃機(jī)入口天然氣壓力驟降，MARK VI發(fā)出“High Exhaust Temperature Spread Trip排氣分散度高跳機(jī)”報(bào)警，#1燃機(jī)跳閘，且DCS畫面上公用報(bào)警欄內(nèi)“#1增壓機(jī)跳閘”閃爍，“#1燃機(jī)跳閘”報(bào)警。當(dāng)班值長(zhǎng)立即要求監(jiān)盤人員按照單臺(tái)燃機(jī)跳閘進(jìn)行事故處理，減少機(jī)組供熱抽汽量，確保#2燃機(jī)拖#3汽機(jī)正常運(yùn)行，同時(shí)匯報(bào)市調(diào)、熱調(diào)、氣調(diào)，匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)。
二、原因分析
熱控專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)增壓機(jī)觸摸屏報(bào)增壓機(jī)出口溫度B、增壓機(jī)出口溫度C溫度高，三取二保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)；同時(shí)，事故追憶畫面顯示B點(diǎn)溫度為870℃，C點(diǎn)溫度顯示星號(hào)（已壞點(diǎn)）。I/O卡件狀態(tài)正常，軸系溫度、振動(dòng)卡件狀態(tài)正常，控制器狀態(tài)、冗余狀態(tài)正常。就地測(cè)量B、C點(diǎn)溫度元件，C點(diǎn)溫度元件斷路，B點(diǎn)溫度元件正常。復(fù)位報(bào)警畫面后檢查所有溫度測(cè)點(diǎn)通道正常，檢查接線牢固，B點(diǎn)顯示19℃，正常，C點(diǎn)顯示星號(hào)，故障。
更換B，C兩支溫度測(cè)點(diǎn)一次元件進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)出口溫度B測(cè)點(diǎn)熱電阻元件的防震卡套已抱死，處在損壞邊緣，證明測(cè)點(diǎn)B的跳變是因?yàn)闇y(cè)點(diǎn)自身引發(fā)；溫度測(cè)點(diǎn)C的護(hù)套與熱電阻本身的螺紋結(jié)合面已受熱變形，不能拆除。
因此，#1增壓機(jī)出口天然氣溫度測(cè)點(diǎn)C一次元件（雙只熱電阻）損壞后，溫度測(cè)點(diǎn)B發(fā)生跳變，是此次引起三取二溫度高保護(hù)動(dòng)作、增壓機(jī)跳閘的直接原因。
本次事件暴露出以下六方面的問題：
1.專業(yè)在各次事故的處理、分析及應(yīng)對(duì)上，只把注意力放在了暴露出來的缺陷上，暴露一處，解決一處，不能做到舉一反三，從事件的根本去分析原因，找到徹底解決的辦法，而是每次都天真的認(rèn)為暴露出來的缺陷即為全部的缺陷，從而導(dǎo)致客觀規(guī)律一次次的懲罰，專業(yè)的工作陷入全面被動(dòng)的同時(shí)也給公司帶來了較大的負(fù)面影響，這歸根結(jié)底還是責(zé)任心不到位，主觀認(rèn)識(shí)高度不夠的問題。
2.技術(shù)人員在技術(shù)的深入研究上存在畏難情緒，沒有樹立起攻克重大技術(shù)難題的決心。由于增壓機(jī)控制系統(tǒng)的調(diào)試全部由外國(guó)廠家技術(shù)人員獨(dú)立完成，且在調(diào)試期間存在一定的技術(shù)封鎖，造成了專業(yè)在思想上認(rèn)為已經(jīng)調(diào)試好的系統(tǒng)，能不動(dòng)盡量不動(dòng)，造成潛在缺陷逐個(gè)暴露的被動(dòng)局面。
3.專業(yè)對(duì)主要設(shè)備廠家的信息發(fā)布不敏感，不能及時(shí)獲取自身設(shè)備系統(tǒng)的重要缺陷公告。這也是在AB公司控制系統(tǒng)硬件冗余軟件包存在BUG的信息公告發(fā)布后，近三個(gè)月的時(shí)間里不能獲取信息，從而導(dǎo)致11月20，11月26日連續(xù)兩次增壓機(jī)事故跳閘的直接原因。
4.在對(duì)事故的處理流程上，不能做到規(guī)范操作。在11月20日，#2增壓機(jī)跳閘后，未分析清楚原因的情況下復(fù)位故障代碼，造成事故的原因不能精確定位，直到#1增壓機(jī)以同樣的現(xiàn)象跳閘后，才明確了事故起因。
5.從技術(shù)層面分析，增壓機(jī)控制系統(tǒng)未設(shè)計(jì)斷線保護(hù)的功能，使保護(hù)誤動(dòng)的可能性比起常規(guī)控制系統(tǒng)大大增加。專業(yè)內(nèi)雖然早先已認(rèn)識(shí)到該問題，但由于該控制系統(tǒng)組態(tài)方式限制，使邏輯方案在該控制系統(tǒng)的組態(tài)工作不能有效展開。因此，失去了提高系統(tǒng)保護(hù)可靠性的有效手段。
6.運(yùn)行人員在主控室對(duì)增壓機(jī)的各種參數(shù)不能實(shí)時(shí)監(jiān)視，失去了在事故發(fā)生前及時(shí)處理的寶貴時(shí)機(jī)。由于增壓機(jī)PLC系統(tǒng)與DCS之間僅通過通訊傳輸有限參數(shù)，以至在事故發(fā)生前，運(yùn)行人員不能及時(shí)察覺，僅依靠定時(shí)巡檢去發(fā)現(xiàn)增壓機(jī)參數(shù)的異常，從而導(dǎo)致了增壓機(jī)跳閘。
三、防范措施
1.在思想認(rèn)識(shí)上，從專業(yè)負(fù)責(zé)人到專業(yè)內(nèi)每一位員工都必須深刻的剖析自身存在不足，找到自身的差距，徹底杜絕那種“出現(xiàn)的問題，解決掉了就是盡職責(zé)”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。真正樹立起“防范勝于救災(zāi)，責(zé)任重于泰山”的責(zé)任觀念。具體到近期增壓機(jī)的事故頻發(fā)，各級(jí)專業(yè)人員要勇于承擔(dān)自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任，接受應(yīng)有的考核，而不要推委于任何的客觀因素。
2.加強(qiáng)專業(yè)的培訓(xùn)力度，迅速提高專業(yè)的技術(shù)水平。一定要徹底拋棄掉對(duì)技術(shù)壁壘的迷信，尤其在增壓機(jī)控制系統(tǒng)的研究上樹立起以我為主的信念，結(jié)合公司提供的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，迅速深入的將整個(gè)專業(yè)的整體技術(shù)水平全面提升到一個(gè)全新的高度。
3.，確立起對(duì)全廠所有控制系統(tǒng)隱患一旦沒有外力支持，就依靠自身力量去解決的堅(jiān)定信念。對(duì)于技術(shù)難題，成立專項(xiàng)攻關(guān)小組。具體如AB的控制系統(tǒng)，如何實(shí)施斷線保護(hù)功能，如經(jīng)過研究論證后確不能實(shí)施，應(yīng)找出可行的替代方案；統(tǒng)計(jì)增壓機(jī)出入口的溫度測(cè)點(diǎn)的故障率，論證設(shè)備換型的可行性。
4.重點(diǎn)針對(duì)增壓機(jī)控制系統(tǒng)，進(jìn)行技改方案的論證，對(duì)增壓機(jī)所有的I/0測(cè)點(diǎn)的硬件分配進(jìn)行全面梳理，做好充分的事故預(yù)案，保證控制系統(tǒng)在任一個(gè)測(cè)點(diǎn)故障，任一塊卡件故障的狀態(tài)下，不誤發(fā)保護(hù)跳閘設(shè)備。
5.增壓機(jī)涉及到保護(hù)、自動(dòng)的重要測(cè)點(diǎn)通過技術(shù)手段全部上傳DCS，并制作軟光字報(bào)警，完善聲光報(bào)警功能。從技術(shù)上確保增壓機(jī)能夠得到主機(jī)設(shè)備應(yīng)有的監(jiān)控水平。
6.增壓機(jī)出口溫度保護(hù)邏輯由原來的A、B、C三個(gè)信號(hào)三取二修改為A、B兩個(gè)信號(hào)二取二方式后，生產(chǎn)保障部加強(qiáng)點(diǎn)檢，運(yùn)行人員加強(qiáng)日常巡檢，確保溫度測(cè)點(diǎn)正常工作，同時(shí)特別注意冷卻水正常投入。
7.盡快聯(lián)系設(shè)計(jì)院、GE公司就增加燃機(jī)滑壓運(yùn)行軟件和改造增壓機(jī)旁路系統(tǒng)作可行性論證。如可行，盡快實(shí)施，保證在增壓機(jī)跳閘情況下燃機(jī)能在低壓情況下滑壓運(yùn)行，避免機(jī)組停機(jī)造成更大損失。
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