一、事故經(jīng)過(guò)：
2015 年4 月2 日，2#翻車(chē)機(jī)翻卸到7 時(shí)20 分，13#壓車(chē)鉤開(kāi)始出現(xiàn)雙信號(hào)故障，經(jīng)維修短暫恢復(fù)，12
時(shí)35 分再次出現(xiàn)故障，湖南安裝儀控檢修班李曉東、任慧武、周雪峰、于智慧接到工藝通知后到現(xiàn)場(chǎng)維修，
14 時(shí)20 分，湖南安裝檢修專(zhuān)工鄒亞宙接到工藝專(zhuān)工呂振東通知，要求加派檢修量。14 時(shí)25 分，鄒亞宙、
于忠義、李杰趕到翻車(chē)機(jī)現(xiàn)場(chǎng)加入維修班組。14 時(shí)50 分，任慧武、周雪峰、于智慧在#2 翻車(chē)機(jī)本體上繼
續(xù)檢查線路，鄒亞宙和李曉東在翻車(chē)機(jī)控制室配合現(xiàn)場(chǎng)的檢修工作，通過(guò)拆線的方式消除13#壓車(chē)鉤雙信號(hào)。
期間，鄒亞宙跟李曉東商量是否通過(guò)強(qiáng)制信號(hào)的辦法，先把2#翻車(chē)機(jī)剩下的18 節(jié)重車(chē)翻卸完畢，以避免更
長(zhǎng)時(shí)間的壓車(chē)。李曉東回答說(shuō)通過(guò)強(qiáng)制信號(hào)可以實(shí)現(xiàn)2#翻車(chē)機(jī)繼續(xù)翻車(chē)。工藝副操宋文芳聽(tīng)到鄒亞宙和李
曉東的對(duì)話后就詢(xún)問(wèn)李曉東，2#翻車(chē)機(jī)是否可以翻車(chē)。李曉東回答2#翻車(chē)機(jī)可以實(shí)現(xiàn)翻車(chē)，隨即李曉東用
對(duì)講機(jī)告訴現(xiàn)場(chǎng)正在2#翻車(chē)機(jī)本體上進(jìn)行檢修的任慧武從翻車(chē)機(jī)本體上下來(lái)結(jié)束檢修，通過(guò)對(duì)信號(hào)進(jìn)行強(qiáng)
制，讓2#翻車(chē)機(jī)繼續(xù)翻車(chē)；任慧武回答行。大約3 分鐘后，副操宋文芳開(kāi)始到2#翻車(chē)機(jī)本體周?chē)惨?，?br> 看到2#翻車(chē)機(jī)本體上部的三名檢修人員，14:53 通過(guò)對(duì)講機(jī)通知主操蘇麗麗2#翻車(chē)機(jī)可以正常作業(yè)，此時(shí)
2#翻車(chē)機(jī)主操蘇麗麗正在搞衛(wèi)生，3#翻車(chē)機(jī)主操楊琦在對(duì)講機(jī)內(nèi)聽(tīng)見(jiàn)對(duì)講機(jī)呼叫后通知蘇麗麗，蘇麗麗便
回到控制臺(tái)給2#翻車(chē)機(jī)本體油泵送電，14:54 點(diǎn)擊正翻操作按鈕，2#翻車(chē)機(jī)開(kāi)始正翻。翻車(chē)機(jī)本體上部的檢
修人員感覺(jué)到翻車(chē)機(jī)動(dòng)作立即大聲呼喊，現(xiàn)場(chǎng)巡視的副操宋文芳立即拍下現(xiàn)場(chǎng)急停按鈕，同時(shí)控制室內(nèi)副
班長(zhǎng)程鐵軍、專(zhuān)工鄒亞宙也發(fā)現(xiàn)設(shè)備上有人，喊主操蘇麗麗按下急停按鈕，現(xiàn)場(chǎng)和上位機(jī)幾乎同時(shí)按下急
停按鈕，翻車(chē)機(jī)本體翻轉(zhuǎn)到35°后停止，未發(fā)生人員傷亡。
二、事故原因分析：
（一）湖南安裝儀控檢修人員進(jìn)行搶修、檢修工作時(shí)，未嚴(yán)格按照公司安全管理規(guī)定要求執(zhí)行兩票制
度，無(wú)票作業(yè)，是造成本次事故的直接原因；
（二）2#翻車(chē)機(jī)檢修過(guò)程中，未辦理檢修工作票，未具體落實(shí)安全措施，未進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，未辦
理設(shè)備電源斷電手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)護(hù)，工作負(fù)責(zé)人和工作許可人未到現(xiàn)場(chǎng)共同確認(rèn)，副操現(xiàn)場(chǎng)檢查不
到位，未發(fā)現(xiàn)翻車(chē)機(jī)上有人作業(yè)，是造成本次事故的主要原因；
（三）工作流程和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，工作指令模糊，未按規(guī)定辦理工作票和對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全交
底，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人監(jiān)護(hù)管理，副操未得到當(dāng)班班長(zhǎng)指令即與檢修人員溝通，并下指令進(jìn)行試運(yùn)作業(yè)，是本次事
故的主要原因；
（四）湖南安裝項(xiàng)目部作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，對(duì)安全工作重視不足，管理松懈，未管理和教育員工
完全執(zhí)行公司兩票等安全管理制度，是本次事故的主要原因；
（五）輸煤分廠作為公司對(duì)湖南安裝項(xiàng)目部的主管部門(mén)，對(duì)其安全生產(chǎn)管理不到位，無(wú)票違章作業(yè)未
及時(shí)制止和整改，是本次事故的原因之一；
（六）儀控分廠作為儀控專(zhuān)業(yè)主管單位，對(duì)儀控專(zhuān)業(yè)票證制度執(zhí)行情況管理不到位，宣貫落實(shí)不徹底，
沒(méi)有及時(shí)制止管理，是本次事故的原因之一；
（七）安全監(jiān)督不到位，對(duì)無(wú)票作業(yè)違章行為，沒(méi)有給予有效控制，存在監(jiān)督漏洞，也是本次事故的
原因之一；
（八）安全意識(shí)淡薄，作業(yè)人員無(wú)票違章作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人、許可人明知現(xiàn)場(chǎng)有人無(wú)票作業(yè)未予制止，
默許作業(yè)，也未要求補(bǔ)辦工作票及按規(guī)定押票，各級(jí)管理人員沒(méi)有履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，沒(méi)有吸取各類(lèi)
生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，是本次事故深層次原因。
三、事故防范措施：
（一）加強(qiáng)安全管理，落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行公司各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，貫徹落實(shí)國(guó)
家、自治區(qū)等地方政府和公司有關(guān)安全生產(chǎn)會(huì)議要求，確實(shí)做好生產(chǎn)安全工作；
（二）對(duì)分廠和項(xiàng)目部所有人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)工作，樹(shù)立所有從業(yè)人員和各級(jí)安全生產(chǎn)管理人
員安全意識(shí)和安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，敬畏生命，遵章守紀(jì)；
（三）加強(qiáng)對(duì)工作簽發(fā)人、負(fù)責(zé)人、許可人的培訓(xùn)，提高其工作責(zé)任心和崗位技能，熟識(shí)“兩票一證”
等相關(guān)管理規(guī)定，并按要求嚴(yán)格執(zhí)行，做到正確填寫(xiě)、審核、簽發(fā)、確認(rèn)、許可、抵押、終結(jié)、驗(yàn)收工作
票，逐項(xiàng)落實(shí)安全措施，對(duì)于設(shè)備檢修工作結(jié)束后的試運(yùn)，必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)真確認(rèn)和跟蹤；
（四）梳理輸煤分廠和湖南安裝項(xiàng)目部所有崗位安全職責(zé)和工作流程，明確設(shè)備檢修和生產(chǎn)操作過(guò)程
中的環(huán)節(jié)和正確的指令傳遞要求，做到檢修現(xiàn)場(chǎng)、操作現(xiàn)場(chǎng)和控制室隨時(shí)保持溝通聯(lián)絡(luò)；
（五）充分發(fā)揮點(diǎn)檢員、工藝員、安全員、班組長(zhǎng)等“三員一長(zhǎng)”的基層管理作用，強(qiáng)化當(dāng)值班長(zhǎng)對(duì)
各崗位人員管理，強(qiáng)化“管生產(chǎn)必須管安全”、“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“屬地管理”的安全生產(chǎn)原則，監(jiān)督檢
查指導(dǎo)各崗位人員各項(xiàng)工作落實(shí)到位。
（六）針對(duì)此次事故，分廠和項(xiàng)目部各崗位、班組要組織召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)研究討論，剖析原因，吸取教訓(xùn)，
強(qiáng)化管理，全員參與，堅(jiān)決杜絕生產(chǎn)安全事故發(fā)生。