東莞市莞城街道“6·13”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告
????????????? 2017年6月13日19時(shí)左右,東莞市莞城街道新興北路1號(hào)發(fā)生一起觸電一般事故,事故造成一人死亡。
?????????? 事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,東莞市政府成立了莞城街道“6·13”一般觸電事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),由莞城街道辦副主任蕭健峰擔(dān)任組長(zhǎng),莞城紀(jì)檢監(jiān)察室、莞城安全監(jiān)管分局、莞城公安分局、莞城社保分局、莞城工商分局、莞城街道總工會(huì)、莞城城管分局、莞城羅沙社區(qū)有關(guān)人員參加。并邀請(qǐng)東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參與,開(kāi)展事故調(diào)查工作。
? 事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、聘請(qǐng)有關(guān)專家及鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)分析等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。
?????????? 一、基本情況
????????? (一)事故發(fā)生地基本情況
?????????? “好太太”晾衣機(jī)店(未辦理工商執(zhí)照),位于莞城街道羅沙新興北路一巷1號(hào)(后經(jīng)房東證實(shí)為新興北路1號(hào)),是一棟三層半自建房,占地約100平方米,一樓分隔成3間鋪位,二、三、四樓為出租屋,晾衣機(jī)店租用了一樓二間鋪位,門(mén)面寬約8米,店主名叫劉懷平。
????????? (二)相關(guān)人員、單位基本情況
?? ?????? 1、凌明,男,33歲,湖北省黃梅縣人,是個(gè)體建筑裝修包工頭,其未作工商登記,自己和手下的裝修工沒(méi)有任何特種作業(yè)操作證。
? ??????? 2、劉懷平,女,41歲,河南省商城縣人,正在裝修新興北路1號(hào)準(zhǔn)備經(jīng)營(yíng)“好太太”晾衣機(jī)店。
? ??????? 3、廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司東莞供電局,地址是東莞市東城區(qū)主山渦嶺,法人代表是宋新明。
? ??????? 4、東莞市虎門(mén)金輝廣告服務(wù)部,地址是東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)虎門(mén)寨城郊供電公司地鋪,法人代表是房智能。
????????? (三)人員傷亡情況
?????????? 該起事故造成1人死亡,死者陳俊明,男,30歲,湖北省黃梅縣人,系建筑裝修的自由職業(yè)者,無(wú)任何特種作業(yè)操作證,事發(fā)時(shí)受聘于包工頭凌明。
????????? (四)直接經(jīng)濟(jì)損失
?????????? 事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失暫時(shí)未能統(tǒng)計(jì)。
?????????? 二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況
????????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
?????????? 2017年5月初,劉懷平租下新興北路1號(hào)地鋪,準(zhǔn)備經(jīng)營(yíng)“好太太”晾衣機(jī)店,該鋪上一手租客周先生介紹個(gè)體裝修包工頭凌明為其新店進(jìn)行裝修,劉提供裝修標(biāo)準(zhǔn)給其包工包料進(jìn)行店內(nèi)及室外廣牌的施工(發(fā)光字制作、LED專用電源安裝由虎門(mén)金輝廣告服務(wù)部負(fù)責(zé))。6月13日中午,凌明帶手下員工陳俊明和伍建華到晾衣機(jī)店安裝不銹門(mén),由于廣告牌底部漏水,凌明吩咐陳俊明從廣告箱牌底部維修口爬入箱內(nèi)打玻璃膠進(jìn)行防漏水作業(yè),作業(yè)前廣告牌的供電電源被斷開(kāi),伍建華協(xié)助傳遞工具,從下午15時(shí)至19時(shí)許,陳俊明一直在廣告牌內(nèi)作業(yè)。
????????? (二)應(yīng)急救援情況
?????????? 19時(shí)左右,伍建華聽(tīng)到陳俊明大叫了一聲之后就沒(méi)了反應(yīng),懷疑其觸電,馬上打電話給凌明,凌明從外面趕回后,二人用木棒捅開(kāi)廣告牌底板,與過(guò)路群眾合力把陳俊明抬下來(lái),陳俊明現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)120急救醫(yī)生搶救無(wú)效死亡。19時(shí)47分左右,莞城公安分局步步高派出所接到報(bào)警,民警迅速抵達(dá)事發(fā)地進(jìn)行處理,隨后,刑偵技術(shù)員、法醫(yī)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行仔細(xì)的勘查、分析,排除人為故意傷害,初步懷疑是陳俊明在廣告牌內(nèi)作業(yè)時(shí)觸電導(dǎo)致身亡的安全生產(chǎn)事故。根據(jù)初步掌握的情況,公安分局指揮中心報(bào)告莞城街道辦事處,莞城街道領(lǐng)導(dǎo)高度重視,莞城安監(jiān)分局張海暉局長(zhǎng)、陳亮凡副局長(zhǎng)帶隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查工作。
????????? (三)應(yīng)急救援評(píng)估
?????????? 事故發(fā)生后,120急救中心及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者進(jìn)行了近半小時(shí)的搶救,警方迅速出警封鎖現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,莞城街道應(yīng)急機(jī)制快速啟動(dòng),現(xiàn)場(chǎng)部署到位,未造成二次事故及群體事件。
經(jīng)評(píng)估,本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。
?????????? 三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
?????????? 按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型,事故調(diào)查組進(jìn)行了大量調(diào)查詢問(wèn)取證工作,對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,委托東莞市安全生產(chǎn)專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì),組織相關(guān)專業(yè)的專家,對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察和技術(shù)檢測(cè),并出具了技術(shù)分析報(bào)告,基本查清了事故原因和性質(zhì)。
????????? (一)直接原因:
?????????? 施工人員陳俊明在作業(yè)前未對(duì)作業(yè)環(huán)境、施工安全條件進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析和確認(rèn),未按照規(guī)定穿戴好個(gè)人安全防護(hù)用品,導(dǎo)致觸電身亡。
????????? (二)間接原因:
?????????? 1、裝修包工頭凌明在施工前,未對(duì)施工作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,未制定施工方案,未對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)安全知識(shí)培訓(xùn),未提供并督促作業(yè)人員穿戴個(gè)人防護(hù)用具和采取相關(guān)防范措施,并指令陳俊明進(jìn)行作業(yè)。
?????????? 2、“好太太”晾衣機(jī)店主劉懷平將店面裝修發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的凌明,沒(méi)有與之簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、沒(méi)有對(duì)施工定期進(jìn)行安全檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。
?????????? 3、廣告牌內(nèi)市政供電三相四線有一相線分支,因長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有得到有效維護(hù),電線絕緣保護(hù)層腐蝕損朽老化,龜裂漏電線懸空在廣告燈箱內(nèi)。
????????? (三)相關(guān)單位履職情況
?????????? 1、今年以來(lái),廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司城區(qū)供電分局圍繞全市安全生產(chǎn)工作重心,深入分析電力安全生產(chǎn)形勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn),緊密結(jié)合城市風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)危險(xiǎn)源排查整治,為防范社會(huì)人員觸電傷害事故事件發(fā)生,開(kāi)展了大量的防范工作。排查配電線路絕緣化及接地等問(wèn)題,重點(diǎn)做好城區(qū)配變、城郊區(qū)中壓裸導(dǎo)線、進(jìn)村低壓裸導(dǎo)線等絕緣化改造,戶外設(shè)備及金屬桿塔接地不良改造,以及戶外設(shè)備(重點(diǎn)是蹲臺(tái)配變、桿塔等)攀爬觸碰隱患改造,將相關(guān)問(wèn)題納入到滾動(dòng)規(guī)劃修編,持續(xù)改進(jìn);進(jìn)一步做好低壓線路運(yùn)行維護(hù),嚴(yán)格按照巡視周期及要求開(kāi)展低壓線路巡視,重點(diǎn)檢查鄰近學(xué)校、幼兒園、市場(chǎng)等人流密集場(chǎng)所、跨越道路、通航河流等重點(diǎn)區(qū)段低壓線路是否存在導(dǎo)線斷股、接頭發(fā)熱、電桿傾斜、桿基不穩(wěn)、拉線失效等可能發(fā)生斷線倒桿的隱患,形成隱患排查記錄及制定整改計(jì)劃;建立供電區(qū)域爛尾樓、重過(guò)載臺(tái)區(qū)、城中村(含棚戶區(qū))“二合一”(生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、住宿一體)、“三合一”(住宿、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、存儲(chǔ)一體)、“三小”場(chǎng)所(小檔口、小作坊、小娛樂(lè)場(chǎng)所)及城鄉(xiāng)結(jié)合部等涉及民生的用電秩序較差地區(qū)的用電安全檢查臺(tái)賬;結(jié)合實(shí)際,因地制宜開(kāi)展多種方式的施防范觸電宣傳,如發(fā)布公益廣告、印發(fā)宣傳冊(cè)子和安全知識(shí)進(jìn)校園、進(jìn)課堂、進(jìn)社區(qū)等形式,告知電力 安全風(fēng)險(xiǎn),提高全民安全用電意識(shí)和防觸電知識(shí)。
?????????? 2、莞城城管分局2017年圍繞全市安全生產(chǎn)工作重心,緊密結(jié)合城市風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)危險(xiǎn)源排查整治、全面做好特別防護(hù)期安全生產(chǎn)工作。構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制、加強(qiáng)城市管理領(lǐng)域內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、危險(xiǎn)源隱患排查工作。加強(qiáng)綜合執(zhí)法,深入推進(jìn)專項(xiàng)整治,按照“禁增量,減存量”目標(biāo),加強(qiáng)在建違法建筑監(jiān)管力度,落實(shí)日常巡查,以早發(fā)現(xiàn),早報(bào)告,早制止。按照拆除一批、規(guī)范一批、提升一批工作思路對(duì)違章廣告大力整治,加強(qiáng)巡查監(jiān)管工作,摸底排查,建立臺(tái)賬,對(duì)不符合城市建設(shè)規(guī)劃的堅(jiān)決予以拆除,加強(qiáng)與審批互通信息,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處新增違章戶外廣告。
????????? (四)事故性質(zhì)認(rèn)定
?????????? 經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查核實(shí),陳俊明觸電身亡事件已排除他殺、自殺等因素,經(jīng)事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事件的經(jīng)過(guò)與原因分析,該事故是由于作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱未進(jìn)行任何防護(hù)措施,進(jìn)入狹小且布滿通電導(dǎo)線的受限空間內(nèi)作業(yè),身體觸碰漏電點(diǎn)導(dǎo)致觸電身亡,是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
?????????? 四、事故的責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)
???????? (一)責(zé)任認(rèn)定
?????????? 事故中陳俊明在作業(yè)前未對(duì)作業(yè)環(huán)境、施工安全條件進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析和確認(rèn),未按照規(guī)定穿戴好個(gè)人安全防護(hù)用品,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。
裝修包工頭凌明在施工前,未對(duì)施工作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,未制定施工方案,未對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)安全知識(shí)培訓(xùn),未提供并督促作業(yè)人員穿戴個(gè)人防護(hù)用具和采取相關(guān)防范措施,并指令陳俊明進(jìn)行作業(yè),對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。
“好太太”晾衣機(jī)店主劉懷平將店面裝修發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的凌明,沒(méi)有與之簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議、沒(méi)有對(duì)施工定期進(jìn)行安全檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題及時(shí)督促整改,未按規(guī)定履行職責(zé)。
廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司東莞供電局負(fù)責(zé)對(duì)事發(fā)地的配電線路、設(shè)備進(jìn)行維護(hù),其對(duì)“好太太”廣告牌內(nèi)殘留的分支電線沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出處置,龜裂線懸空在廣告燈箱內(nèi),留下漏電隱患,職責(zé)履行不到位。
???????? (二)處理意見(jiàn)
?????????? 1、建議作出行政處罰的個(gè)人
?????????? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,鑒于包工頭凌明對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,建議由安全監(jiān)管職能部門(mén)依照相關(guān)法律法規(guī),對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
?????????? 根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,本事故劉懷平存在違法行為,建議由安全監(jiān)管職能部門(mén)依照相關(guān)法律法規(guī),對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
?????????? 2、其它建議
????????? (1)鑒于陳俊明已死亡,建議不追究其行政責(zé)任。
????????? (2)廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司東莞供電局莞城片區(qū)配電運(yùn)維班,對(duì)事發(fā)地的配電線路、設(shè)備負(fù)有運(yùn)行維護(hù)責(zé)任,其對(duì)“好太太”廣告牌內(nèi)殘留的分支電線沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出處置,建議東莞供電局按照內(nèi)部規(guī)章制度對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行追責(zé)。
????????? (3)莞城城管分局對(duì)轄區(qū)內(nèi)的私建招牌廣告巡查不力,致使事發(fā)廣告牌違法搭建遮擋供電線路安全檢查,留下漏電隱患,建議莞城紀(jì)檢監(jiān)察室對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行談話提醒。
????????? (4)事故各方是否存在其他民事法律責(zé)任,建議各方通過(guò)法律途徑解決。?
?????????? 五、事故防范和整改措施
?????????? 1、莞城街道轄區(qū)范圍內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位須重視安全生產(chǎn),深刻吸取此次事故的教訓(xùn),自行組織安全檢查,主動(dòng)整改事故隱患,保證企業(yè)處于良好安全狀態(tài)。
?????????? 2、要求轄區(qū)內(nèi)各單位對(duì)受限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的處所,逐一檢查,消除事故隱患,特別是小作坊,零散用工,作業(yè)條件差的處所。
?????????? 3、供電部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)供電線路的日常巡查維護(hù),杜絕因工作失誤和操作流程不規(guī)范留下漏電隱患點(diǎn)。
?????????? 4、城市綜合管理分局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)招牌廣告的安裝審核和巡查工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。
?????????? 5、安全監(jiān)管分局組織對(duì)重點(diǎn)單位檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)存在重要隱患的場(chǎng)所,堅(jiān)決停工整頓,確保人民群眾的生命安全,各社區(qū)須劃片到責(zé)任人員拉網(wǎng)檢查,不留死角。
?????????? 6、此事故通報(bào)各社區(qū),凡存在此類(lèi)作業(yè)的行為,一定要落實(shí)安全措施,確保不再發(fā)生同類(lèi)事故。
????????????????????????????????????????????????????????????