“2?20”氮?dú)庵舷⑹鹿?/h1>
2006年2月20日10時(shí)20分左右，某石油管理局建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司在對該局化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置火炬系統(tǒng)進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生氮?dú)庵舷⑹鹿?，造?人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 該石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為5萬噸／年液氨，合成氨裝置火炬系統(tǒng)由該局建設(shè)集團(tuán)化建公司球罐公司承建。2005年11月試投產(chǎn)運(yùn)行，2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。2月19日，甲醇分公司合成氨車間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏現(xiàn)象。
??????? 2006年2月20日上午，化建公司球罐公司經(jīng)理馬某等4人，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時(shí)，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水。10時(shí)20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋準(zhǔn)備查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余某在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的球罐公司技術(shù)員趙某發(fā)現(xiàn)余某暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即又暈倒在罐內(nèi)。此時(shí)，在罐上的馬某大喊“快救人”，并拿起繩子進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史某見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)。
??????? 消防隊(duì)員和1 20救護(hù)人員將馬某等3人從罐內(nèi)救出，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。法醫(yī)鑒定，3人均為氮?dú)庵舷⑺劳觥?br>
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)猓斐蛇M(jìn)入罐內(nèi)的馬某、余某、趙某窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、進(jìn)罐前，沒有辦理進(jìn)罐許可手續(xù)、未進(jìn)行檢測分析、沒有采取任何防護(hù)措施。
??????? 2、出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未采取有效防護(hù)措施的情況下，盲目進(jìn)入罐內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
??????? （三）管理原因
??????? 1、臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂。合成氨車間沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項(xiàng)。球罐公司在施工作業(yè)前沒有按生產(chǎn)程序報(bào)告并自行組織進(jìn)罐檢查，也沒有按照化工檢修項(xiàng)目要求辦理進(jìn)罐許可手續(xù)。
??????? 2、建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格，火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)無人登記、阻攔；水封罐充氮?dú)獗Ｗo(hù)未用螺栓把緊人孔，未設(shè)置安全警示，整個(gè)施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。（化工集團(tuán)《內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定》第三十三條規(guī)定，施工單位施工前，憑公司（集團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證件，方可進(jìn)入施工。第三十七條規(guī)定，出入施工、建設(shè)、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證”或“臨時(shí)通行證”，憑證出入，出入門崗要主動(dòng)出示。）
??????? 3、施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。在進(jìn)入水封罐前沒有申請辦理進(jìn)入有限空間安全作業(yè)證，未對有毒有害氣體采樣分析，沒有采取防護(hù)措施。違反化建公司《安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》中的“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)?！钡扔嘘P(guān)規(guī)定，以及《石油化工檢修現(xiàn)場安全管理制度》和《特殊作業(yè)報(bào)告制度》對進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理程序和要求。也違反甲醇分公司《安全管理規(guī)章制度》中關(guān)于裝置、設(shè)備停工檢修和搶修的安全管理要求。
??????? 4、基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對安全工作重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。
??????? 三、事故性質(zhì)及責(zé)任追究
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團(tuán)公司本著“四不放過”原則，經(jīng)過深入分析認(rèn)定：該起事故為重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
??????? （二）責(zé)任追究
??????? 事故發(fā)生后，該局按照中油集團(tuán)公司強(qiáng)化安全生產(chǎn)七項(xiàng)措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二個(gè)單位行政正職的職務(wù)，接受事故調(diào)查。該起事故共有8人受到行政處分，2人被撤職，1人被行政記大過，4人被行政記過，1人被行政警告，其中，受到處理的處級干部4名，科級干部4名。
??????? 四、事故教訓(xùn)
??????? （一）基層管理人員安全技術(shù)素質(zhì)較低，安全意識淡薄。
??????? 必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高基層管理人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層管理人員違章，完善對基層管理人員的監(jiān)督約束機(jī)制。
??????? （二）化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域管理不嚴(yán)。
??????? 必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。建設(shè)單位必須加強(qiáng)對外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。
??????? （三）施工現(xiàn)場安全管理混亂。
??????? 必須強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目，建設(shè)單位和施工單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。
??????? （四）建設(shè)單位和施工單位責(zé)任不清、任務(wù)不明。
??????? 在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時(shí)，必須簽訂安全合同或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn)真履行安全合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動(dòng)用工管理，確保安全施工。
??????? （五）沒有實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)管理。
??????? 在施工作業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分析。建設(shè)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。
??????? （六）作業(yè)許可制度落實(shí)不到位。
??????? 必須嚴(yán)格執(zhí)行各類作業(yè)票審批制度，加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在生產(chǎn)施工作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，在施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時(shí)，方可開工作業(yè)，并簽字備案。建設(shè)單位要對施工作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過程和各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。
??????? （七）員工的應(yīng)急能力和自我防護(hù)意識不足。
??????? 必須加強(qiáng)對員工應(yīng)急防護(hù)知識的培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故擴(kuò)大。
??????? 五、防范措施
??????? （一）建設(shè)單位作為危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位，要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，深刻汲取教訓(xùn)，采取有力措施，加大危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)過程中的監(jiān)督管理。
??????? 1、要認(rèn)真查找基層安全管理上存在的問題，加大對車間危險(xiǎn)區(qū)域的安全管理力度，強(qiáng)化對生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確保化工裝置安全運(yùn)行。
??????? 2、要按照HSE管理體系要求，加大對化工裝置區(qū)域施工作業(yè)項(xiàng)目的安全管理，編制臨時(shí)檢修項(xiàng)目任務(wù)書，明確臨時(shí)檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，現(xiàn)場派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格執(zhí)行安全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章制度。
??????? 3、要加大對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理力度，對危險(xiǎn)、危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識，履行告知義務(wù)，防止外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域受到傷害。
??????? （二）施工單位要加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，強(qiáng)化基層員工安全教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識和自我保護(hù)意識。
??????? 1、要認(rèn)真實(shí)施HSE“兩書一表”，對施工作業(yè)過程中存在的危害要進(jìn)行全面識別、評估，實(shí)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施，并對風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施進(jìn)行確認(rèn)，在安全生產(chǎn)條件不明的情況下禁止作業(yè)。
??????? 2、要強(qiáng)化施工作業(yè)過程的監(jiān)督管理，加大對施工作業(yè)過程的安全監(jiān)管力度，嚴(yán)厲查處施工過程中的違章行為，尤其是要嚴(yán)厲查處基層管理人員帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)程，杜絕生產(chǎn)組織的隨意性。
??????? 3、要加大基層員工的安全培訓(xùn)教育，開展有針對性的培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，提高培訓(xùn)質(zhì)量，普及應(yīng)急急救知識，提高員工的安全素質(zhì)、自我防護(hù)意識和處理突發(fā)事件的能力。
??????? （三）甲乙雙方在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修等作業(yè)，施工作業(yè)前要簽訂安全合同或安全協(xié)議，明確各方的責(zé)任和義務(wù)。
??????? 1、在檢維修項(xiàng)目作業(yè)前，尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目，要切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估管理、檢維修方案管理和制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分析。建設(shè)單位要向施工作業(yè)方提供生產(chǎn)工藝流程、工藝指標(biāo)狀態(tài)和物料危險(xiǎn)性等情況，提供安全的工藝和環(huán)境條件及對施工方進(jìn)行安全交底，制定檢修作業(yè)方案。施工單位要對建設(shè)單位作業(yè)點(diǎn)的生產(chǎn)工藝情況和安全狀況進(jìn)行全面了解，制定檢修施工方案，并有權(quán)要求建設(shè)單位提供安全的施工作業(yè)環(huán)境。
??????? 2、在施工作業(yè)過程中，要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證制度。對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件，并簽字備案。建設(shè)單位要為施工作業(yè)方提供安全的作業(yè)條件，確認(rèn)各項(xiàng)措施落實(shí)后，開具作業(yè)票，并加強(qiáng)作業(yè)過程中的安全監(jiān)督。施工單位要在確認(rèn)安全措施全部落實(shí)的情況下，認(rèn)真履行施工作業(yè)程序，要嚴(yán)格遵守建設(shè)單位的有關(guān)安全管理規(guī)定，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，對不具備安全條件的任何作業(yè)都有權(quán)并應(yīng)該堅(jiān)決予以拒絕。
??????? （四）各單位要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，查找本單位在安全管理上的漏洞和不足，結(jié)合落實(shí)集團(tuán)公司“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)，抓好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。
??????? 1、各單位要普遍開展一次安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，對照各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，逐條、逐項(xiàng)找差距，進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全責(zé)任和安全管理措施。
??????? 2、各單位要結(jié)合集團(tuán)公司“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)和安全文化建設(shè)工作，強(qiáng)“三基”，反“三違”，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決杜絕各類事故的再次發(fā)生。
???????
2006年2月20日10時(shí)20分左右，某石油管理局建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司在對該局化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置火炬系統(tǒng)進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，發(fā)生氮?dú)庵舷⑹鹿?，造?人死亡。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 該石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為5萬噸／年液氨，合成氨裝置火炬系統(tǒng)由該局建設(shè)集團(tuán)化建公司球罐公司承建。2005年11月試投產(chǎn)運(yùn)行，2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。2月19日，甲醇分公司合成氨車間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏現(xiàn)象。
??????? 2006年2月20日上午，化建公司球罐公司經(jīng)理馬某等4人，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時(shí)，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水。10時(shí)20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋準(zhǔn)備查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余某在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的球罐公司技術(shù)員趙某發(fā)現(xiàn)余某暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即又暈倒在罐內(nèi)。此時(shí)，在罐上的馬某大喊“快救人”，并拿起繩子進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史某見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)。
??????? 消防隊(duì)員和1 20救護(hù)人員將馬某等3人從罐內(nèi)救出，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。法醫(yī)鑒定，3人均為氮?dú)庵舷⑺劳觥?br>
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)猓斐蛇M(jìn)入罐內(nèi)的馬某、余某、趙某窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、進(jìn)罐前，沒有辦理進(jìn)罐許可手續(xù)、未進(jìn)行檢測分析、沒有采取任何防護(hù)措施。
??????? 2、出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未采取有效防護(hù)措施的情況下，盲目進(jìn)入罐內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
??????? （三）管理原因
??????? 1、臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂。合成氨車間沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項(xiàng)。球罐公司在施工作業(yè)前沒有按生產(chǎn)程序報(bào)告并自行組織進(jìn)罐檢查，也沒有按照化工檢修項(xiàng)目要求辦理進(jìn)罐許可手續(xù)。
??????? 2、建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格，火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)無人登記、阻攔；水封罐充氮?dú)獗Ｗo(hù)未用螺栓把緊人孔，未設(shè)置安全警示，整個(gè)施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。（化工集團(tuán)《內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定》第三十三條規(guī)定，施工單位施工前，憑公司（集團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證件，方可進(jìn)入施工。第三十七條規(guī)定，出入施工、建設(shè)、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證”或“臨時(shí)通行證”，憑證出入，出入門崗要主動(dòng)出示。）
??????? 3、施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。在進(jìn)入水封罐前沒有申請辦理進(jìn)入有限空間安全作業(yè)證，未對有毒有害氣體采樣分析，沒有采取防護(hù)措施。違反化建公司《安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》中的“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)?！钡扔嘘P(guān)規(guī)定，以及《石油化工檢修現(xiàn)場安全管理制度》和《特殊作業(yè)報(bào)告制度》對進(jìn)入有限空間作業(yè)的安全管理程序和要求。也違反甲醇分公司《安全管理規(guī)章制度》中關(guān)于裝置、設(shè)備停工檢修和搶修的安全管理要求。
??????? 4、基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對安全工作重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。
??????? 三、事故性質(zhì)及責(zé)任追究
??????? （一）事故性質(zhì)
??????? 中油集團(tuán)公司本著“四不放過”原則，經(jīng)過深入分析認(rèn)定：該起事故為重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
??????? （二）責(zé)任追究
??????? 事故發(fā)生后，該局按照中油集團(tuán)公司強(qiáng)化安全生產(chǎn)七項(xiàng)措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二個(gè)單位行政正職的職務(wù)，接受事故調(diào)查。該起事故共有8人受到行政處分，2人被撤職，1人被行政記大過，4人被行政記過，1人被行政警告，其中，受到處理的處級干部4名，科級干部4名。
??????? 四、事故教訓(xùn)
??????? （一）基層管理人員安全技術(shù)素質(zhì)較低，安全意識淡薄。
??????? 必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，切實(shí)提高基層管理人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層管理人員違章，完善對基層管理人員的監(jiān)督約束機(jī)制。
??????? （二）化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域管理不嚴(yán)。
??????? 必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。建設(shè)單位必須加強(qiáng)對外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。
??????? （三）施工現(xiàn)場安全管理混亂。
??????? 必須強(qiáng)化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程。對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目，建設(shè)單位和施工單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。
??????? （四）建設(shè)單位和施工單位責(zé)任不清、任務(wù)不明。
??????? 在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時(shí)，必須簽訂安全合同或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn)真履行安全合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化勞動(dòng)用工管理，確保安全施工。
??????? （五）沒有實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)管理。
??????? 在施工作業(yè)前，必須切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分析。建設(shè)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。
??????? （六）作業(yè)許可制度落實(shí)不到位。
??????? 必須嚴(yán)格執(zhí)行各類作業(yè)票審批制度，加強(qiáng)各項(xiàng)作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在生產(chǎn)施工作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，在施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時(shí)，方可開工作業(yè)，并簽字備案。建設(shè)單位要對施工作業(yè)項(xiàng)目的施工作業(yè)過程和各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。
??????? （七）員工的應(yīng)急能力和自我防護(hù)意識不足。
??????? 必須加強(qiáng)對員工應(yīng)急防護(hù)知識的培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故擴(kuò)大。
??????? 五、防范措施
??????? （一）建設(shè)單位作為危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位，要認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，深刻汲取教訓(xùn)，采取有力措施，加大危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)過程中的監(jiān)督管理。
??????? 1、要認(rèn)真查找基層安全管理上存在的問題，加大對車間危險(xiǎn)區(qū)域的安全管理力度，強(qiáng)化對生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確保化工裝置安全運(yùn)行。
??????? 2、要按照HSE管理體系要求，加大對化工裝置區(qū)域施工作業(yè)項(xiàng)目的安全管理，編制臨時(shí)檢修項(xiàng)目任務(wù)書，明確臨時(shí)檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，現(xiàn)場派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格執(zhí)行安全管理程序和各項(xiàng)規(guī)章制度。
??????? 3、要加大對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理力度，對危險(xiǎn)、危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識，履行告知義務(wù)，防止外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域受到傷害。
??????? （二）施工單位要加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，強(qiáng)化基層員工安全教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識和自我保護(hù)意識。
??????? 1、要認(rèn)真實(shí)施HSE“兩書一表”，對施工作業(yè)過程中存在的危害要進(jìn)行全面識別、評估，實(shí)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管理，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施，并對風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施進(jìn)行確認(rèn)，在安全生產(chǎn)條件不明的情況下禁止作業(yè)。
??????? 2、要強(qiáng)化施工作業(yè)過程的監(jiān)督管理，加大對施工作業(yè)過程的安全監(jiān)管力度，嚴(yán)厲查處施工過程中的違章行為，尤其是要嚴(yán)厲查處基層管理人員帶頭違章作業(yè)和違章指揮行為。嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)程，杜絕生產(chǎn)組織的隨意性。
??????? 3、要加大基層員工的安全培訓(xùn)教育，開展有針對性的培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)考核，提高培訓(xùn)質(zhì)量，普及應(yīng)急急救知識，提高員工的安全素質(zhì)、自我防護(hù)意識和處理突發(fā)事件的能力。
??????? （三）甲乙雙方在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修等作業(yè)，施工作業(yè)前要簽訂安全合同或安全協(xié)議，明確各方的責(zé)任和義務(wù)。
??????? 1、在檢維修項(xiàng)目作業(yè)前，尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目，要切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估管理、檢維修方案管理和制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存在的危險(xiǎn)源及作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分析。建設(shè)單位要向施工作業(yè)方提供生產(chǎn)工藝流程、工藝指標(biāo)狀態(tài)和物料危險(xiǎn)性等情況，提供安全的工藝和環(huán)境條件及對施工方進(jìn)行安全交底，制定檢修作業(yè)方案。施工單位要對建設(shè)單位作業(yè)點(diǎn)的生產(chǎn)工藝情況和安全狀況進(jìn)行全面了解，制定檢修施工方案，并有權(quán)要求建設(shè)單位提供安全的施工作業(yè)環(huán)境。
??????? 2、在施工作業(yè)過程中，要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證制度。對制定的安全防范措施逐項(xiàng)進(jìn)行檢查確認(rèn)，確保施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件，并簽字備案。建設(shè)單位要為施工作業(yè)方提供安全的作業(yè)條件，確認(rèn)各項(xiàng)措施落實(shí)后，開具作業(yè)票，并加強(qiáng)作業(yè)過程中的安全監(jiān)督。施工單位要在確認(rèn)安全措施全部落實(shí)的情況下，認(rèn)真履行施工作業(yè)程序，要嚴(yán)格遵守建設(shè)單位的有關(guān)安全管理規(guī)定，嚴(yán)格按照施工方案組織施工，對不具備安全條件的任何作業(yè)都有權(quán)并應(yīng)該堅(jiān)決予以拒絕。
??????? （四）各單位要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，查找本單位在安全管理上的漏洞和不足，結(jié)合落實(shí)集團(tuán)公司“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)，抓好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。
??????? 1、各單位要普遍開展一次安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，對照各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，逐條、逐項(xiàng)找差距，進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全責(zé)任和安全管理措施。
??????? 2、各單位要結(jié)合集團(tuán)公司“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)和安全文化建設(shè)工作，強(qiáng)“三基”，反“三違”，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決杜絕各類事故的再次發(fā)生。
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