企業(yè)名稱

遵義鋁業(yè)股份有限公司

發(fā)生事故時間

2007年2月6日

傷亡人數(shù)

重傷1人

生產(chǎn)過程

電解鋁生產(chǎn)

直接經(jīng)濟損失

萬元

間接經(jīng)濟損失

萬元

事故經(jīng)過：

2007年2月6日凌晨5時20分，電解車間操爐工陽某在308#槽進行陽極碳塊收邊工作時見作業(yè)長代某在308#槽的B13#極處指揮、配合2#多功能天車（楊某駕駛）進行調(diào)極工作，就主動上前協(xié)助代某作業(yè)。由于天車工楊某在操作下降天車陽極扳手旋松小盒卡具螺栓時，其操作與地面人員的指揮配合不當(dāng)，使扳手套筒離開被旋松后的小盒卡具正反紋螺栓，螺栓因結(jié)構(gòu)的重心原因而向外傾斜，雖經(jīng)陽某使用鐵鏟進行推頂，仍然不能使天車的扳手套筒垂直套入螺栓。于是陽某爬上槽蓋板上，先用左手握住小盒卡具正反紋螺栓頭旋了幾轉(zhuǎn)（旋緊），再用右手握扶小盒卡具正反紋螺栓下端并指揮楊某下降天車扳手，楊某操作天車扳手邊下降邊旋轉(zhuǎn)，使套筒套入螺栓，螺栓同隨其旋轉(zhuǎn)，將陽某右手所戴的手悶子（手套）虎口處絞入螺栓絲牙內(nèi)并反絞其姆指，陽某本能地用力掙脫的過程中，姆指從近端處被絞斷扯脫。事故發(fā)生后，公司立即將陽某送縣醫(yī)院救治，因縣醫(yī)院不具備救治力量，又即刻將其轉(zhuǎn)送遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)救治，但其右手姆指仍未能接活。

事故原因：

• 直接原因

⑴電解操爐工陽某違反車間制度和規(guī)定，爬上槽蓋板用手代替工具握扶小盒卡具，并違章指揮天車工下降陽極扳手，是造成事故的直接原因之一。

⑵天車工楊某違反公司和車間制度，對違章指揮不予拒絕反而配合，并在執(zhí)行違章指揮中再度違章操作，是造成事故的直接原因之二。?

⑶作業(yè)長代某在作業(yè)中出現(xiàn)特殊情況時，沒有及時組織實施正確的操作辦法，容忍和默認(rèn)陽某及楊某的違章操作，放棄作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人的控制管理和安全監(jiān)護職責(zé)。是造成事故的直接原因之三。

• 間接原因

⑴電解車間針對多功能天車陽極機構(gòu)的卡具和扳手在作業(yè)中普遍存在的結(jié)構(gòu)性偏移的情況，沒有對其進行范圍控制、狀態(tài)判定，也沒有制定調(diào)節(jié)和維護的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定。同時沒有設(shè)計制作專門用于配合對位的工具，使生產(chǎn)作業(yè)手段不充分，管理不到位，是造成事故的間接原因之一。

⑵電解車間沒有及時將班組及車間領(lǐng)導(dǎo)的安全管理臨時規(guī)定進行收集整理，上升為作業(yè)規(guī)程進行完善和嚴(yán)格執(zhí)行，對生產(chǎn)作業(yè)的制度規(guī)范不系統(tǒng)、規(guī)定不明確和缺少對員工在設(shè)備結(jié)構(gòu)、工作原理、安全配合等方面必要的講解、培訓(xùn)；是造成事故的間接原因之二。

⑶公司對生產(chǎn)操作過程中安全技術(shù)管理不足，在安全責(zé)任的落實上不到位，致使車間在生產(chǎn)過程中不重視安全技術(shù)，安全責(zé)任落實不細，安全監(jiān)管不到位，是造成事故的間接原因之三。

事故責(zé)任及處理情況：

一、事故責(zé)任

⑴電解一班二工區(qū)操爐工陽某是事故的直接責(zé)任者，承擔(dān)事故的主要責(zé)任。?

⑵電解一班二工區(qū)作業(yè)長代某是事故的直接責(zé)任者，承擔(dān)事故的主要責(zé)任。?

⑶電解一班二工區(qū)天車工楊某是事故的直接責(zé)任者，承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

⑷電解一班班長趙某對本班生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場中曾經(jīng)發(fā)生過的情況未引起足夠重視，沒有及時向員工進行專門的要求，管理控制不到位，對事故承擔(dān)次要責(zé)任。?

⑸電解車間工藝技術(shù)員楊某、電解技術(shù)員冷某對生產(chǎn)作業(yè)過程中存在的天車陽極機構(gòu)操作中的偏移情況是知道的，但沒有進一步的對其作業(yè)配合和可能造成特殊情況進行研究，沒的提出明確的操作及配合要求，沒有對作業(yè)規(guī)程進行細化規(guī)范和完善，也沒有提出或設(shè)計配合使用的專用工具，對事故承擔(dān)次要責(zé)任。

⑹電解二工區(qū)工區(qū)長陳某對生產(chǎn)過程中存在的工具不完善、操作配合存在缺陷的情況沒有向車間管理人員提出、促進改進，對事故承擔(dān)重要責(zé)任。??

⑺車間設(shè)備管理員韓某、多功能天車專管員王某對多功能天車陽極機構(gòu)的陽極卡具和陽極搬手在操作中存在偏移的情況是知道的，但沒有提出統(tǒng)一管理和控制標(biāo)準(zhǔn)，沒有進行檢測和維護工作安排，至今8臺多功能天車陽極機構(gòu)操作中的偏移情況仍然輕重不一、大小不詳。對事故承擔(dān)重要責(zé)任。

⑻電解車間安全員對車間安全責(zé)任落實、車間生產(chǎn)安全技術(shù)的實施和車間作業(yè)規(guī)程規(guī)范、完善的推動不到位，對事故承擔(dān)重要責(zé)任。?

⑼電解車間設(shè)備副主任，生產(chǎn)副主任對設(shè)備和生產(chǎn)工藝的安全管理，特別是安全技術(shù)管理不到位，對事故承擔(dān)重要責(zé)任。

⑽電解車間主任對事故承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。?

⑾公司安全科科長、副科長對事故的發(fā)生承擔(dān)安全監(jiān)管不到位的責(zé)任。

二、事故處理

⑴對事故的主要責(zé)任人陽某、楊某、代某分別處罰款200元，否決一個月績效。?

⑵對事故的次要責(zé)任人趙某、楊某、冷某分別處罰款150元，否決一個月績效。

⑶對事故的重要責(zé)任人陳某、韓某、王某、彭某分別處罰款100元，否決一個月績效。

⑷對電解車間主任王某、設(shè)備副主任何某、生產(chǎn)副主任李某分別處罰款100元，否決三個月績效。

⑸對公司安全科科長處罰款50元，扣績效900元。副科長處罰款50元，扣績效600元。

⑹扣公司總經(jīng)理績效1000元、分管安全副總經(jīng)理績效800元。

⑺對事故發(fā)生的電解車間否決當(dāng)月績效，同時給予通報批評。

防范措施：

⑴在2007年5月前，電解車間設(shè)計制作出行之有效的配合天車陽極板手與小盒卡具對位的工具以滿足操作配合的要求。對生產(chǎn)作業(yè)中存在的危險事項要進一步作出規(guī)范和提醒，讓每個員工牢記。

⑵對多功能天車陽極卡具和陽極扳手間存在的編移進行規(guī)范和控制，補充檢查和維護的制度規(guī)定。

⑶要求車間近期要組織一次對生產(chǎn)作業(yè)過程中危險因素的識別和隱患排查，及時采取整改措施，同時補充和完善換極和調(diào)極作業(yè)中的操作與配合的相關(guān)制度、規(guī)定，要求每項作業(yè)都要有作業(yè)安全規(guī)程并規(guī)定明確，下發(fā)到所有班組（工區(qū)）組織學(xué)習(xí)。

⑷電解車間于2007年5月30日前對車間所有操爐工進行多功能天車主要工作機構(gòu)（特別是需操爐工配合工作的機構(gòu)）基本結(jié)構(gòu)和工作原理進行一次講解培訓(xùn)。

⑸車間各班組必須根據(jù)本次事故的教訓(xùn)，在近兩周的班組活動中廣泛開展討論和宣傳教育，努力防范類似事故的再次發(fā)生。

⑹電解車間要加強對班組長及管理人員的安全管理思想教育，提高管理人員的安全責(zé)任意識。

⑺要求電解車間于5月30日前對事故的主要責(zé)任人陽某、代某、楊某重新按規(guī)定進行車間級和班組級安全教育，安全教育考試全部合格后方能準(zhǔn)許其上崗。