事故時(shí)間：2014 年 3 月 23 日
事故類別： 中毒和窒息
傷亡情況：兩人死亡 ，十七人受傷
事故概況：
2014 年 3 月 23 日， 云南省玉溪市玉昆鋼鐵集團(tuán)有限公司高速線材廠員工在處理加熱爐煤氣閥站盲板閥故障時(shí)發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成 2 人死亡，17 人受傷（目前無生命危險(xiǎn)） 。
單位概況：
玉昆鋼鐵集團(tuán)有限公司成立于 2000 年，民營企業(yè)，位于云南省玉溪市紅塔區(qū)北城工業(yè)區(qū)， 職工約 3000 人， 主要生產(chǎn)線材和螺紋鋼， 年產(chǎn)鋼材 280萬噸。事發(fā)高速線材廠員工 350 人，年產(chǎn)量 75 萬噸。采用熱軋工藝，主要設(shè)備有高速軋制機(jī)和加熱爐。加熱爐燃燒介質(zhì)為高爐煤氣。事發(fā)閥站位于高速線材廠的煤氣輸送管道上，用于控制煤氣流量，主要由調(diào)節(jié)閥和盲板閥組成（見附件 1） ，可在高速線材廠控制室遠(yuǎn)程操作。煤氣管道管徑 1.4 米，壓力 0.5 兆帕，煤氣流量 1700 立方米每小時(shí)；煤氣流向?yàn)楦郀t煤氣系統(tǒng)—調(diào)節(jié)閥—盲板閥—加熱爐。盲板閥由閥體、扇形閥板、驅(qū)動(dòng)裝置和鎖緊裝置構(gòu)成。
事故經(jīng)過 ：
3 月 13 日，事發(fā)高速線材廠全線停產(chǎn)檢修。3 月 23 日該廠開始做復(fù)產(chǎn)準(zhǔn)備。早 7 時(shí) 40 分左右，廠長(zhǎng)紐 XX 向總調(diào)度室匯報(bào)準(zhǔn)備工作已完成。8 時(shí)30 分左右，總調(diào)度室指揮開始向線材廠輸送煤氣。9 時(shí) 10 分許，紐 XX 在啟動(dòng)煤氣閥站的閥門時(shí)， 盲板閥未開啟成功。 紐 XX 便帶 1 人前往閥站檢查，監(jiān)護(hù)人員檢查發(fā)現(xiàn)閥站附近有煤氣泄漏，但紐 XX 不顧勸阻去閥站處理盲板閥故障，隨即暈倒在閥門邊，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員立即報(bào)告公司。9 時(shí) 38 左右，公司關(guān)停全公司煤氣管網(wǎng)，并組織人員開始施救，應(yīng)急處置不當(dāng)造成施救人員中毒，其中 2 人經(jīng)搶救無效死亡，17 人中毒。
事故原因 ：
初步判斷事故直接原因是違章在調(diào)節(jié)閥開啟狀態(tài)下，盲板閥承受管道內(nèi)煤氣壓力較大，致使盲板閥驅(qū)動(dòng)電機(jī)燒壞，盲板閥未完全打開，使得煤氣從盲板閥內(nèi)扇形閥板與閥體的孔縫間溢出，導(dǎo)致未采取防護(hù)措施的處理盲板閥故障的紐 XX 等人中毒。救援人員在未采取有效防護(hù)措施的情況下盲目施救導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大。事故詳細(xì)原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。
存在問題：
1、制度不健全。在復(fù)產(chǎn)引煤氣時(shí)沒有制定實(shí)施方案，缺少煤氣作業(yè)的審批和確認(rèn)等制度及安全操作規(guī)程。
2、違規(guī)操作。在調(diào)節(jié)閥開啟狀態(tài)下啟動(dòng)盲板閥，造成盲板閥開啟過程中受壓過大，電機(jī)燒壞，致使現(xiàn)場(chǎng)煤氣泄漏。
3、 違章作業(yè)。 該廠廠長(zhǎng)在不佩戴任何防護(hù)裝備的情況下處理現(xiàn)場(chǎng)故障，致使其中毒倒下，導(dǎo)致傷亡事故發(fā)生。
4、防護(hù)裝備維護(hù)不善?，F(xiàn)場(chǎng)僅有的兩臺(tái)空氣呼吸器在救援使用時(shí)不到兩分鐘便失效。
5、盲目施救?，F(xiàn)場(chǎng)救援人員在未佩戴防護(hù)裝備的情況下多人多次進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。
預(yù)防措施
1、擬向云南省安全監(jiān)管局發(fā)函，要求其在全省范圍內(nèi)重新開展冶金煤氣專項(xiàng)治理工作，一是督促冶金企業(yè)認(rèn)真開展檢查整改；二是督促冶金企業(yè)開展煤氣作業(yè)安全培訓(xùn)，使冶金煤氣作業(yè)及相關(guān)人員熟練掌握煤氣作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、崗位安全操作技能、現(xiàn)場(chǎng)煤氣檢測(cè)與監(jiān)控、防護(hù)裝備使用與維護(hù)、煤氣事故處置與救援等知識(shí)，確保煤氣作業(yè)人員考核合格并持證上崗，禁止非專業(yè)人員盲目施救。
2、通過工貿(mào)企業(yè)警示信息平臺(tái)向冶金企業(yè)發(fā)布該起事故的警示通報(bào)短信，指導(dǎo)督促冶金企業(yè)完善煤氣安全管理制度，按規(guī)定設(shè)置煤氣防護(hù)站；加強(qiáng)煤氣作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，必須實(shí)行嚴(yán)格的審批管理制度，現(xiàn)場(chǎng)操作人員必須配備正壓空氣呼吸器和一氧化碳報(bào)警儀；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須配備監(jiān)護(hù)人員；發(fā)生作業(yè)人員中毒事故必須由專業(yè)人員施救。
重傷
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