7月28日22時30分，2號堆取料機(jī)停運，堆取料機(jī)司機(jī)房××發(fā)現(xiàn)堆取料機(jī)改向滾筒粘煤，向集控室值班員任××報告并要人幫助清理。10min后勞務(wù)用工信×來到現(xiàn)場，司機(jī)房××向信××交待清理改向滾筒的任務(wù)，并讓他站在皮帶架上工作，不能上皮帶，然后信××清理改向滾筒上的粘煤，房××手拽事故拉線在下部監(jiān)護(hù)。

　　23時集控副班長孫××聯(lián)系8段皮帶頭部值班員鄒××，要求啟動2號堆取料機(jī)和8段乙皮帶向煤場堆煤。鄒××聯(lián)系8段皮帶尾部值班員于××到堆取料現(xiàn)場后，對司機(jī)房××說：“要啟動設(shè)備堆煤”。房××到2號堆取料機(jī)操作室，按動警鈴后點動堆取料機(jī)行走。于××在下面喊“好啦”！房×停止操作，拉掉電源，通知于××可以清煤，房未從操作室下來。

　　此時，于××讓信××繼續(xù)清改向滾筒粘煤，于在改向滾筒背側(cè)9.6m處腳踏事故拉線進(jìn)行監(jiān)護(hù)。信××站在皮帶上清煤。約3min，8段乙皮帶突然啟動，于××用腳踹幾次事故拉線，沒有停止，改用手拽事故拉線停止。于到改向滾筒處發(fā)現(xiàn)信××已倒在地上，于喊人將信送往醫(yī)院搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　此次事故是一起嚴(yán)重違章作業(yè)的責(zé)任事故。

　?。?）8段頭部值班員鄒××工作極不負(fù)責(zé)，在沒有得到尾部值班員可以啟動皮帶的通知時，憑聽到堆取料機(jī)行走警鈴，認(rèn)為堆取料機(jī)移動堆料皮帶就已啟動，僅憑自己的判斷通知集控可以啟動8段乙皮帶，是造成這次事故的主要原因。

　　（2）現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人尾部值班員于××工作不負(fù)責(zé)任，沒有看到信××上皮帶工作，監(jiān)護(hù)位置不正確，沒有起到監(jiān)護(hù)作用，腳踏事故拉線，拉線開關(guān)不到位，是造成這次事故的重要原因。

　?。?）集值班員任×知道皮帶有人作業(yè)，沒有得到工作結(jié)束的匯報，在副班長孫××詢問8段皮帶值班員能否啟動堆煤時，沒有提醒改向滾筒有清理粘煤工作，認(rèn)為清理工作應(yīng)該結(jié)束了，也是造成這次事故的原因之一。

　?。?）違章作業(yè)是這次人身死亡事故的直接原因。領(lǐng)導(dǎo)對職工安全教育不夠，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)肅，現(xiàn)場安全管理有漏洞，事故拉線松弛沒有及時處理或向有關(guān)單位提出，堆取料機(jī)通信設(shè)備長時間沒有正常投入，也是造成這次事故的客觀原因之一。

　　三、暴露出的問題

　?。?）這起事故違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械）機(jī)械第133條：“無論運行中或停止運行中，禁止在皮帶上或其它有關(guān)設(shè)備上站立、爬過、越過及傳遞各種用具，跨越皮帶必須經(jīng)過通告橋”的規(guī)定。

　?。?）職工安全意識淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)人起不到監(jiān)護(hù)作用。

　?。?）執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)肅、違章作業(yè)。

　?。?）現(xiàn)場安全管理有漏洞，設(shè)備缺陷沒有及時消除。

　　（5）作業(yè)人員的作業(yè)條件，對危險作業(yè)部位沒采取可靠的安全措施。作業(yè)中各部位人員的工作相互不聯(lián)系，憑主觀臆斷盲目操作。

　?。?）沒對安全保護(hù)裝置檢查和發(fā)現(xiàn)缺陷立即聯(lián)系處理，沒能保證安全裝置隨時好用。

　　四、防范措施

　　（1）堆取料機(jī)改向滾筒加裝平臺、護(hù)欄、刮煤器。各段落煤筒開孔處加平臺、圍欄、梯子，以便清理落煤筒粘煤，恢復(fù)各落煤筒、振打器。

　?。?）盡快恢復(fù)推取料機(jī)通信，沒恢復(fù)前設(shè)對講機(jī)，各段皮帶尾部安裝多功能電話，8段尾部，甲、乙皮帶各裝兩個警鈴。

　?。?）各崗位用臨時工時，必須由崗位值班員帶領(lǐng)其作業(yè)。值班員切實負(fù)起監(jiān)護(hù)人的安全責(zé)任。防止人身事故的再次發(fā)生。

　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系制度。各崗位在設(shè)備啟動前必須對設(shè)備進(jìn)行檢查，集控啟動設(shè)備前必須與就地值班員聯(lián)系，得到值班員同意后方可啟動設(shè)備，并要提示就地值班員前一段工作情況。

　?。?）對輸煤皮帶的臨時清理粘煤等項工作要采取可靠的安全措施，認(rèn)真執(zhí)行口頭命令制度。

　　（6）發(fā)動職工查找習(xí)慣性違章和管理上的不足，堵塞漏洞，防患未然。
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