1、事故經(jīng)過
??? 2006年11月25日16點30分，煉鐵項目部工程師白某安排樊某、李某找施工單位人員到現(xiàn)場緊固2#熱風爐煤氣流量孔板螺絲。16點50分，李某帶領付某與張某到2#熱風爐三層平臺，此時樊某已在三層平臺等候，隨后施工人員下到二層和三層平臺的煤氣流量孔板處開始緊固，樊某與李某在三層平臺監(jiān)護。當2名施工人員在連續(xù)緊了3個螺絲之后，張某感到身體不適，與付某說了一下，付某讓其上去。之后張某從工作地點往三層平臺爬，在此過程中付某也感覺到不適，身體發(fā)軟蹲在平臺上；同時在上面監(jiān)護的樊某下到流量孔板平臺去拉付某沒有拉動，李某看到后也去幫忙。這時樊某感到不適，急忙從爬梯往上爬，此時李某也憋不住氣，感覺到自己中毒了，也爬上平臺，看到樊某已經(jīng)躺到平臺上。同時付某在意志不清的情況下從平臺處滾落到下面的煤氣支管上后，掉到2層平臺。隨后李某打電話通知白某。這時搶救人員趕到將中毒人員救出，送往醫(yī)院。
2、事故分析
　　（1）、煉鐵項目部和施工單位人員工作安排上銜接不清，現(xiàn)場監(jiān)護不到位是此次事件發(fā)生的主要原因。
　?。?）、煉鐵項目部現(xiàn)場人員布置工作前對施工地點沒有進行嚴格的安全確認和安全交底，是此次事件發(fā)生的間接原因。
　?。?）、在熱風爐進行用焦爐煤氣烘爐前，煉鐵項目部相關負責人對煤氣管道到切斷閥進行打壓試驗，打壓合格。但從切斷閥到爐體部分由于沒有當時安裝完，沒有同時進行打壓。煤氣切斷閥在打壓后又進行了液壓系統(tǒng)的安裝，而且沒有調式就投入使用，導致煤氣切斷閥不能可靠切斷，是此次事故發(fā)生的又一個原因。
　?。?）、煉鐵項目部樊某、李某雖經(jīng)過煤氣的相關培訓，但在出現(xiàn)人員中毒后，沒有采取任何防護措施，盲目進行搶救造成事故擴大。
　?。?）、在煉鐵2#高爐投產準備會上，生產處已明確指出，在已投入生產的設備上，要嚴格按照公司的相關制度執(zhí)行，不準在煤氣設施上無證動火。但煉鐵廠在現(xiàn)場管理上缺乏有效的監(jiān)管，使施工單位無證在2#熱風爐動火。
3、預防措施
???? （1）、項目部安排施工項目前要進行嚴格的安全確認和安全交底。
　?。?）、工程和生產交叉作業(yè)時，各項工作銜接必須到位，嚴格按照公司各項安全規(guī)章制度執(zhí)行，不能任意蠻干。
　?。?）、發(fā)生煤氣中毒事故后，要嚴格遵守煤氣中毒事故搶救的安全規(guī)定，嚴禁無任何防護措施的冒險搶救，防止事故擴大。
　?。?）、對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)或存在的安全隱患必須進行整改，決不能埋下隱患。
　?。?）、對已投入試車生產的現(xiàn)場，要嚴格監(jiān)管和執(zhí)行公司動火管理制度，避免無證在煤氣設施上動火。