電廠＃10機啟機準備中操作不當引起人員輕傷事件分析報告
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1、傷害發(fā)生過程
（1）7月6日5:51時，＃10機值班員進行啟機前的例行充油操作：強制L4、L20FL1X、L20TV1X、L4FD、L20FD邏輯為1，開始沖油；查FQL1為19.67%、FQLM1為2.36kg/s；憋壓檢查十四個噴嘴前壓力均為7bar；之后再進行＃1高壓油濾充油排氣操作。
（2）充油過程，在檢查設(shè)備時該值班員帶手套的右手碰及裝有防護罩的正在高速運轉(zhuǎn)的輔助霧化泵皮帶，即被卷入、造成手指絞傷。
（3）當時正在＃10機控制室跟班學(xué)習(xí)的另一機組值班員在事發(fā)后發(fā)現(xiàn)其受傷即采取了緊急救護措施，當班值長聞訊后立即采取緊急措施將傷者送至海恩區(qū)人民醫(yī)院救治。
2、具體受傷情況
（1）右手：中指的上側(cè)第一關(guān)節(jié)折斷（脫離），經(jīng)治療不能恢復(fù)原來功能；食指端部拉傷（指甲脫落）、經(jīng)治療可恢復(fù)原來功能。
（2）以傷者目前的傷情診斷，按國家頒發(fā)的GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》劃定為輕傷（中指遠端指骨截肢，損失工作日低于105日的失能傷害）。
3、現(xiàn)場勘查及原因分析
（1）現(xiàn)場勘查：
經(jīng)現(xiàn)場核實，該輔助霧化空氣泵的轉(zhuǎn)動防護裝置完備（該進口機組啟動霧化空氣泵的皮帶防護罩本身質(zhì)量及設(shè)置辦法符合歐洲安全標準、也完全滿足我國的安全標準，防護設(shè)施是相當完備）、正常情況下不可能發(fā)生手指被卷入的事故。但由于傷者正在治療初期、且家屬心情也不好，暫不宜要求本人作出明確解釋。
（2）受傷原因分析：
由于事發(fā)時只有傷者一人在現(xiàn)場，事件經(jīng)過細節(jié)目前尚不清楚。但整個過程較為簡單，所涉設(shè)備、操作及傷害情況又較清楚，細節(jié)不影響原則過程和安措。為及時落實下步防范工作，在召集當時有關(guān)人員的討論、研究后，作出如下原則分析：
在作開機準備的例行檢查中，傷者可能發(fā)現(xiàn)該泵皮帶異常，用戴手套的手伸入防護罩糾正造成卷入或者可能當時手扶罩殼不慎滑落造成卷入，后在驚慌和本能的條件反射下奮力掙脫，以致造成皮帶脫落和手指嚴重折斷與絞裂。
4、事件教訓(xùn)及防范措施
（1）立即在全廠開展一次防人身傷害專項安全教育，將新進廠員工和非生產(chǎn)系統(tǒng)員工作重點教育對象，各部、分部層層落實安全責(zé)任（責(zé)任單位：生產(chǎn)各部）。
（2）重申要嚴格執(zhí)行安規(guī)關(guān)于：在轉(zhuǎn)動設(shè)備上工作不可戴手套、不可把手伸入柵欄內(nèi)等的各項規(guī)定以及對生產(chǎn)人員著裝（包括鞋、帽）的相關(guān)規(guī)定；在未斷開電源和做好制動安措前，不得用手直接觸動轉(zhuǎn)動機械上的諸如皮帶等的轉(zhuǎn)動部件；要再進行一次全廠性的安全防范教育（各生產(chǎn)部立即分頭組織進行）。
（3）明確充油過程中必須切斷輔助霧化空氣泵電源（拉出電源開關(guān)抽屜），以有效避免例行檢查中泵已在轉(zhuǎn)動或突然轉(zhuǎn)動的危險情況出現(xiàn)（運行部）。
（4）立即對全廠旋轉(zhuǎn)設(shè)備的防護罩作一次專項檢查，凡存在未安裝防護罩的或防護罩不合格的必須立即整改（熱機分部與運行各值協(xié)調(diào)、分頭落實）。
（5）加強新員工的安全培訓(xùn)教育，結(jié)合新員工充滿工作熱情、但缺少經(jīng)驗的特點，要加強老員工安全生產(chǎn)上的傳、幫、帶工作，使新員工不僅熟悉各種安全生產(chǎn)制度、規(guī)程、規(guī)定，而且能實際了解所在崗位的具體危險源、危險點及其正確防范風(fēng)險的方式、方法（運行部）。
（6）根據(jù)以往的越是例行操作越易犯錯的經(jīng)驗教訓(xùn)，要求運行部對今后運行中的常規(guī)操作建立起完整的操作卡制度，以能起到有效防范的作用（運行部）。
（7）增加和補充生產(chǎn)現(xiàn)場所配置的急救、防護用品，要求在三、四控，重油及警消隊、門衛(wèi)等部位按標準增加和補充現(xiàn)場的急救醫(yī)藥箱和根據(jù)崗位情況配置完整的防護勞保用品，并要求醫(yī)務(wù)室專人每季度檢查、補充一次（綜合部）。
（8）生產(chǎn)設(shè)備周圍1米處必須標注醒目的警戒紅線，非生產(chǎn)人員一律不得入內(nèi)（運行部）。
（9）生產(chǎn)危險性區(qū)域或危險性設(shè)備必須有明顯的警告標志（掛牌或噴字，運行部）。
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