一、事故經(jīng)過：

三月十二日西沙口變電站運(yùn)行方式：西110kV由I孟西受電。110kV南北母聯(lián)絡(luò)運(yùn)行。西1＃主變在西110kV北母運(yùn)行。西2＃主變在西110kV南母運(yùn)行，I西牛1備用，I孟西線、Ⅱ西牛線停電檢修，Ⅱ西牛2開關(guān)檢修工作于11點(diǎn)40分終結(jié)，當(dāng)天西沙口變電站正值班工蘇××，實(shí)習(xí)正值班工陳××，實(shí)習(xí)付值班工林××當(dāng)班。

三月十二日吃過午飯，12點(diǎn)44分地調(diào)來電話向蘇××下達(dá)Ⅱ西牛線拆除安措恢復(fù)備用的命令，蘇接受命令后即到二樓向林××說：上樓準(zhǔn)備個Ⅱ西牛操作票。林到控制室后因不知操作任務(wù)，等蘇上樓后林問蘇操作任務(wù)是啥？蘇說：“Ⅱ西牛1拆除安措恢復(fù)到110kV南母備用。林開操作票。陳聽到蘇叫林之后即起床到樓上，林在蘇的幫助下開好操作票，蘇拿著操作票與林去操作。這時陳問：不下令？蘇答：“下過令啦！”

在蘇的監(jiān)護(hù)下林操作，陳協(xié)助，圖板演習(xí)后就到現(xiàn)場操作，先拆除Ⅱ西牛線戶外穿墻套管處的地線，蘇于13點(diǎn)向地調(diào)匯報(bào)、地調(diào)張××得到匯報(bào)后說：Ⅱ西牛2已送電，你不要再動設(shè)備啦，蘇答：“好”，蘇就讓陳、林二人將地線收好，蘇說：咱在樓下等一會吧！還有操作，陳林二人即在電話北邊的PT間隔的臺上等待。

經(jīng)地調(diào)命令牛砦變于13點(diǎn)25分合上Ⅱ西牛2開關(guān)，給Ⅱ西牛線充上電完成了牛砦變的操作。

13點(diǎn)27分地調(diào)命令西沙口變蘇××進(jìn)行恢復(fù)備用的下一步操作，并說Ⅱ西牛2那邊已送上電。蘇重復(fù)那邊已經(jīng)送上啦，蘇接令后即叫林去拿Ⅱ西牛1南刀閘鑰匙，林拿鑰匙后即隨蘇去操作，到達(dá)Ⅱ西牛間隔之后，當(dāng)時蘇手拿操作票，蘇唱票：操作票第6項(xiàng)任務(wù)：檢查Ⅱ西牛1北已拉開，林復(fù)誦，二人共同檢查刀閘確在斷開位置后，蘇本應(yīng)唱讀操作票第7項(xiàng)：檢查Ⅱ西牛1在斷開位置；而蘇唱讀操作票第8項(xiàng)任務(wù)：推上Ⅱ西牛1南刀閘、林復(fù)誦命令后，將刀閘鎖打開，鎖環(huán)還未退出，此時，蘇說：“哎，可臟，清掃一下”，陳說：“不掃吧！沒東西”，蘇說：拿他們的工作服隨便掃一下。陳就到南邊拿一團(tuán)棉紗，彎著腰從東邊進(jìn)入間隔進(jìn)行清掃。此時陳面對北墻，背向外，在陳進(jìn)入間隔進(jìn)行清掃時，蘇拿著破工作服由陳身邊進(jìn)入間隔、由開關(guān)靜觸頭與開關(guān)之間向西走，林在把鎖放在開關(guān)手車架上后，也拿著破工作服準(zhǔn)備進(jìn)去清掃，當(dāng)林走到拉出開關(guān)的邊相處聽到一聲巨響，林即跑出間隔，陳彎著腰由間隔北邊繞過PT由東邊出來，陳在從間隔跑出在門口時，眼的余光掃見一個人趴在地下，陳林二人即由間隔西側(cè)開關(guān)工作缸下彎腰到蘇身旁用腳踩蘇腰邊的火，并拉著蘇想把蘇拉出間隔，拉蘇時二人發(fā)現(xiàn)有血，拉又拉不動，二人害怕即跑出去叫人，林去叫站長唐××（當(dāng)天下班休息）唐不在家，陳跑著去向調(diào)度匯報(bào)后，立即去叫韓主任，當(dāng)韓趕到現(xiàn)場即將蘇身上的余火撲滅，用電話通知調(diào)度請與一分院聯(lián)系叫救護(hù)車，并隨即把蘇救出現(xiàn)場和同志們一起用三輪車送往醫(yī)學(xué)院，經(jīng)緊急處理后，在河醫(yī)大夫的護(hù)送下乘河醫(yī)救護(hù)車到一分院燒傷科搶救。

13點(diǎn)31分牛砦變Ⅱ西牛2開關(guān)，由縱差保護(hù)，另序I段保護(hù)（0秒）同時起動跳閘，可推定蘇××的觸電時間是13點(diǎn)31分。

蘇××被送到醫(yī)院后，局各級領(lǐng)導(dǎo)趕到醫(yī)院與院方聯(lián)系，不惜一切代價(jià)搶救蘇××同志的生命，院方除組織本院有關(guān)各科會診外，又請河醫(yī)教授，四院大夫會診，醫(yī)院的同志作了很大的努力，終因蘇××傷勢過重?fù)尵葻o效于13日3點(diǎn)30分去世。

二、事故原因：

1、嚴(yán)重違章作業(yè)

《安規(guī)》第28條規(guī)定：電氣設(shè)備停電后，即使是事故停電，在未拉開有關(guān)開關(guān)刀閘和做好安全措施之前，不得觸及設(shè)備或進(jìn)入遮欄，以防突然來電。

《安規(guī)》第33條規(guī)定：在高壓設(shè)備上工作，必須遵守下列各項(xiàng)：1、填用工作票或口頭、電話命令。2、至少應(yīng)有兩人在一起工作。3、完成保證安全的組織措施和技術(shù)措施。

《運(yùn)行管理規(guī)程》第四章第三條規(guī)定：1、清掃高壓設(shè)備應(yīng)結(jié)合停電作安措進(jìn)行。2、清掃工作必須兩人進(jìn)行，對設(shè)備熟悉者為監(jiān)護(hù)人，清掃前監(jiān)護(hù)人應(yīng)對安全注意事項(xiàng)，及相鄰帶電設(shè)備等進(jìn)行詳細(xì)交待，清掃期間監(jiān)護(hù)人不得離開現(xiàn)場。3、清掃前監(jiān)護(hù)人和清掃人應(yīng)共同檢查所要清掃的設(shè)備已作好安措。認(rèn)清設(shè)備名稱編號，嚴(yán)防走錯位置。蘇在拆除安措下，又進(jìn)入帶電間隔，違反上述要求。

2、正值在操作中，命令付值停止操作，去做與操作程序無關(guān)的工作。

在13點(diǎn)27分調(diào)度命令蘇××將Ⅱ西牛1恢復(fù)備用，當(dāng)進(jìn)行第八項(xiàng)操作，蘇下令付值推上Ⅱ西牛1南，付值這時打開鎖準(zhǔn)備操作，而蘇又下令停止操作，要求進(jìn)行清掃Ⅱ西牛1間隔地面，這樣就違反了《運(yùn)行管理規(guī)程》第四章第一節(jié)反事故措施中防止誤操作措施的第一條，操作人員在操作時，必須嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)禁做與操作無關(guān)的事。

3、正值失去了監(jiān)護(hù)和領(lǐng)導(dǎo)作用

《運(yùn)行管理規(guī)程》第一節(jié)崗位責(zé)任制值班工責(zé)任制中：值班工在值班期間，是站內(nèi)安全、經(jīng)濟(jì)供電和人身設(shè)備安全的直接負(fù)責(zé)人，對設(shè)備、人員及當(dāng)值工作負(fù)全部責(zé)任。值班工應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)程制度，監(jiān)護(hù)付值進(jìn)行正確的倒閘操作。

《安規(guī)》第56條工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）在全部停電時，可以參加工作班工作，在部分停電時，只有在安全措施可靠，人員集中在一個工作地點(diǎn)，不致誤碰導(dǎo)電部分的情況下，方能參加工作。

蘇××同志身為當(dāng)班負(fù)責(zé)人，未能履行值班期間自己的職責(zé)，帶頭違反規(guī)章制度，并失去了監(jiān)護(hù)領(lǐng)導(dǎo)作用。

4、正值接到調(diào)度命令后，沒有把操作目的，系統(tǒng)運(yùn)行方式的變化以及調(diào)度交待的安全注意事項(xiàng)向付值交待

12點(diǎn)44分調(diào)度下令操作，蘇接到命令后，僅叫林寫操作票，并未叫陳，陳聽到蘇叫林后，跟隨操作，蘇未向陳交待操作意圖。

13點(diǎn)蘇向調(diào)度匯報(bào)Ⅱ西牛1安措已拆除，調(diào)度得到匯報(bào)后，并說明不要再接觸設(shè)備了，蘇未向付值交待。

13點(diǎn)27分調(diào)度命令蘇將Ⅱ西牛1恢復(fù)備用，并提醒蘇“那邊已經(jīng)送上電了”蘇也重復(fù)：“那邊已經(jīng)送上電了”，可蘇又未向付值交待提醒。

由于正值未向付值提醒交待，線路是否帶電，付值不清楚，按《華中網(wǎng)局關(guān)于電氣倒閘操作的若干規(guī)定》第3條關(guān)于操作的組織準(zhǔn)備中要求：值班負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真做好倒閘操作的組織工作。根據(jù)任務(wù)繁簡指定監(jiān)護(hù)人和操作人，向操作人員交待清任務(wù)和安全注意事項(xiàng)，特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，應(yīng)組織操作人員進(jìn)行研究。

5、付值安全責(zé)任心差，對正值錯誤命令盲目執(zhí)行。

《運(yùn)行管理規(guī)程》付值的職責(zé)第7條要求付值嚴(yán)格遵守各種規(guī)章制度。

《安規(guī)》第7條要求任何工作人員發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)程并足以危及人身和設(shè)備安全者，立即制止。

付值對正值違反規(guī)程制度的錯誤意見，未能認(rèn)識到，象機(jī)器人那樣，叫怎么干就怎么干，以至于陳××盲目服從，先進(jìn)入帶電間隔進(jìn)行清掃，僥幸未遂造成觸電。

防止西沙口人身觸電死亡事故的對策：

一、嚴(yán)禁任何人在無安全措施下進(jìn)行清掃高壓設(shè)備或進(jìn)入遮欄、開關(guān)柜內(nèi)進(jìn)行工作。

二、嚴(yán)禁在操作中進(jìn)行與操作程序無關(guān)的工作或談?wù)撆c操作無關(guān)的事。

三、正值（監(jiān)護(hù)人）接受命令后，必須向操作人交待調(diào)度命令，操作目的、運(yùn)行方式變化情況及安全注意事項(xiàng)。