?? 2004-07-05，某供電局110 kV無人值班變電站操作隊(duì)運(yùn)行人員在對(duì)某電氣檢修設(shè)備自檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行的過程中，忘記拆除檢修設(shè)備上所掛的接地線，從而造成帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。?
1? 事故經(jīng)過?
??? 2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無人值班變電站從事1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作。16:00，操作隊(duì)正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號(hào)變901號(hào)開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修，并在1號(hào)主變的9011號(hào)刀閘與901號(hào)開關(guān)之間、在1號(hào)主變10 kV側(cè)避雷器與901號(hào)開關(guān)之間的接地點(diǎn)放在10 kV開關(guān)室外，執(zhí)行該項(xiàng)操作任務(wù)時(shí)，根據(jù)技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線都掛在開關(guān)柜內(nèi)開關(guān)的兩側(cè)。此項(xiàng)操作未在“五防”模擬圖上演習(xí)，而是直接解鎖操作。?
??? 17:37，901號(hào)開關(guān)儲(chǔ)能電機(jī)的更換工作完成后，操作隊(duì)現(xiàn)場人員辦理了工作票的終結(jié)手續(xù)，正值劉某在工作票“工作終結(jié)”欄許可人處簽了字，同時(shí)在接地線拆除欄填寫了接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。但接地線實(shí)際并未拆除。這時(shí)劉某向調(diào)度匯報(bào)該站1號(hào)主變10 kV 901號(hào)開關(guān)更換儲(chǔ)能電機(jī)工作結(jié)束，申請(qǐng)投入1號(hào)主變。地調(diào)李某隨即下令，將1號(hào)主變901號(hào)開關(guān)由停用轉(zhuǎn)運(yùn)行，劉受令后，由副值程某準(zhǔn)備操作票。當(dāng)操作票還未填寫完整時(shí)，技術(shù)員陳某就監(jiān)護(hù)正值劉某在“五防”模擬圖板上進(jìn)行演習(xí)，隨后正值劉某便監(jiān)護(hù)副值楊某在后臺(tái)機(jī)上進(jìn)行操作。18:52，當(dāng)合上110 kV丹蘇西151號(hào)開關(guān)時(shí)，突然發(fā)生猛烈炸響，1號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，151號(hào)開關(guān)跳閘。到此時(shí)，操作隊(duì)人員才猛然醒悟，忘記拆除地線，造成了帶地線合閘送電的惡性誤操作事故。?
??? 此次誤操作事故使1號(hào)主變901號(hào)開關(guān)因三相嚴(yán)重短路而燒壞(ZN63A型開關(guān)柜內(nèi)裝VS1真空開關(guān))。?
2? 事故原因?
??? (1) 倒閘操作人員嚴(yán)重違規(guī)，違反了《安規(guī)》中關(guān)于倒閘操作全過程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習(xí)，然后再進(jìn)行實(shí)際設(shè)備操作的規(guī)定。此事故中操作隊(duì)人員無票進(jìn)行操作，而開好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫了時(shí)間、任務(wù)、順序內(nèi)容而無監(jiān)護(hù)人，操作隊(duì)值班負(fù)責(zé)人也未簽名，也無開始操作時(shí)間)。這一點(diǎn)是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的主要原因。?

??? (2) 檢修工作一旦結(jié)束，雙方履行了工作終結(jié)手續(xù)，操作隊(duì)人員應(yīng)立即拆除該工作地點(diǎn)所掛所有組數(shù)接地線。但操作隊(duì)人員在901號(hào)開關(guān)的工作全部結(jié)束后，未及時(shí)拆除接地線，這是帶地線合閘事故發(fā)生的根本原因。?
??? (3) 該站接線較簡單，當(dāng)天工作也不多，倒閘操作也不復(fù)雜，但值班記錄上錯(cuò)誤卻很多，接地線也未在上面反映出來。對(duì)1號(hào)主變回路合閘送電，操作隊(duì)在場人員起碼應(yīng)該對(duì)該送電回路有無短路接地線及雜物等進(jìn)行一次全面的詳細(xì)檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊(duì)人員遺忘了。?
??? (4) 操作中嚴(yán)重違反《運(yùn)行規(guī)程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規(guī)定。操作人員在執(zhí)行將1號(hào)主變901開關(guān)由停用轉(zhuǎn)檢修的操作任務(wù)時(shí)，未在“五防”模擬圖板上演習(xí)，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設(shè)接地線，致使在送電倒閘操作時(shí)防誤裝置未能起到應(yīng)有的防誤作用。?
??? (5) 當(dāng)天工作現(xiàn)場有操作隊(duì)隊(duì)長、技術(shù)員、班長、正值等6人，現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一的工作指揮，對(duì)當(dāng)天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對(duì)重要部位的檢查出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏。?
??? (6) 違反了《安規(guī)》中關(guān)于工作終結(jié)制度的規(guī)定，即：“只有在同一停電系統(tǒng)的所有工作票結(jié)束，拆除所有接地線、臨時(shí)遮欄和標(biāo)示牌，恢復(fù)常設(shè)遮攔，并得到值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過核實(shí)接地線是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線拆除欄填寫了拆除的接地線編號(hào)、組數(shù)，并簽了名。此后又向調(diào)度匯報(bào)了工作結(jié)束，可以投入運(yùn)行。說明當(dāng)值人員對(duì)工作中關(guān)鍵性的問題缺乏核實(shí)和應(yīng)有的責(zé)任心，對(duì)履行工作終結(jié)手續(xù)的原則不清楚、執(zhí)行不力。?

??? (7) 無票操作也發(fā)生在接地線的使用管理上。安裝的接地線未按要求持票操作，也未在接地線使用記錄上登記。同時(shí)也反映出對(duì)工作終結(jié)后接地線的拆除存在隨意性，潛意識(shí)中認(rèn)為驗(yàn)收后就已將接地線拆除，而不是以是否執(zhí)行了拆除接地線的倒閘操作票為準(zhǔn)。?

??? (8) 嚴(yán)重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫完的情況下，即無票進(jìn)行設(shè)備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。?
3? 防范措施?
??? (1) 認(rèn)真組織，合理安排，按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，全方位、多層次地進(jìn)行事故分析和安全教育工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提高全局職工對(duì)安全生產(chǎn)重要性的再認(rèn)識(shí)，并要求每一位職工對(duì)照此事故，有針對(duì)性地寫出反習(xí)慣性違章的心得體會(huì)。同時(shí)，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規(guī)不能忘”。?
??? (2) 以本次事故為反面教材，加強(qiáng)職工安全法規(guī)教育，持續(xù)推進(jìn)“三無”(無違章企業(yè)、無違章班組、無違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習(xí)班，提高職工認(rèn)真填寫和執(zhí)行“兩票”工作重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)針對(duì)近年來新投、改建投入設(shè)備較多的特點(diǎn)，有針對(duì)性地開展職工技能培訓(xùn)，全面提高職工技術(shù)水平，并進(jìn)行嚴(yán)格的考試。?
??? (3) 堅(jiān)決堵塞安全管理漏洞，對(duì)24個(gè)變電站的接地線使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理進(jìn)行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運(yùn)行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線管理不規(guī)范等問題。制定檢修標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，以實(shí)現(xiàn)變電、線路設(shè)備檢修作業(yè)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。安監(jiān)部收集整理危險(xiǎn)點(diǎn)資料，完成“危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執(zhí)行。與此同時(shí)，安監(jiān)部還組織值日安全監(jiān)察師培訓(xùn)班，以提高監(jiān)督工作水平，從而提高和改進(jìn)工作質(zhì)量和監(jiān)督效果，認(rèn)真吸取事故的慘痛教訓(xùn)，積極落實(shí)各項(xiàng)反事故措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。