膠州市森飛玻璃店“2?28”一般壓力容器 爆裂事故調(diào)查報(bào)告
2017年2月28日11時(shí)40分許,位于膠北街道辦事處皮衣城的膠州市森飛玻璃店發(fā)生一起壓力容器爆裂事故,造成1名從業(yè)人員張某死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約75萬(wàn)元。
一、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況
1.膠州市森飛玻璃店
膠州市森飛玻璃店,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:膠州市泰州路皮衣城,負(fù)責(zé)人:姜某某,開(kāi)業(yè)日期:1993年5月1日,經(jīng)營(yíng)范圍及方式:加工鋁合金門(mén)窗、割配玻璃,日常從業(yè)人員約5人,2016年6月份搬到現(xiàn)地址。日常由姜某某管理,無(wú)其他管理架構(gòu)。
2.事故設(shè)備(壓力罐)情況
膠州市森飛玻璃店有小型車(chē)間1個(gè),發(fā)生事故的壓力罐位于車(chē)間西南角,與車(chē)間外的1臺(tái)空氣壓縮機(jī)相連接,用于盛裝壓縮空氣,為該單位的封膠線機(jī)噴膠提供壓力,罐體上無(wú)銘牌或其他標(biāo)識(shí),購(gòu)買(mǎi)時(shí)已裝有1個(gè)表壓為0.1兆帕到1.6兆帕的壓力表,該壓力罐的日常工作壓力為0.6兆帕。
該壓力罐是負(fù)責(zé)人姜某某于2016年6月份在膠州商城花費(fèi)1000元購(gòu)買(mǎi)的,購(gòu)買(mǎi)時(shí)無(wú)說(shuō)明書(shū),罐體用3毫米厚的方形鐵板卷制焊接而成,焊接處均只采用單面外焊方式,罐體直徑為790毫米、體積為735升。
空壓機(jī)由姜某某負(fù)責(zé)控制,平常只需給電和停電,壓力罐不需要操作,壓力不足時(shí)由空壓機(jī)自動(dòng)供氣,達(dá)到工作壓力后空壓機(jī)自動(dòng)停止工作。
3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其它相關(guān)問(wèn)題
姜某某表示購(gòu)買(mǎi)時(shí)詢(xún)問(wèn)過(guò)賣(mài)家該壓力罐是否可以用作盛裝壓縮空氣,賣(mài)家說(shuō)可以,但姜某某無(wú)法回憶起具體從哪家店鋪購(gòu)買(mǎi),也提供不出任何交易證明。
事故調(diào)查過(guò)程中,市市場(chǎng)監(jiān)管局組織相關(guān)鎮(zhèn)辦對(duì)商城進(jìn)行巡查,發(fā)現(xiàn)有出售此類(lèi)壓力罐的店鋪,但店鋪表示這些壓力罐是作為常壓容器出售使用的。國(guó)家對(duì)常壓容器的生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用目前無(wú)強(qiáng)制性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),但按照《產(chǎn)品質(zhì)量法》規(guī)定,產(chǎn)品或其包裝上必須有標(biāo)識(shí)和說(shuō)明。
此外,壓力容器的標(biāo)準(zhǔn)之一就是壓力達(dá)到0.1兆帕,而上述售賣(mài)的常壓容器安裝的卻是壓力值0.1到1.6兆帕的壓力表,對(duì)此目前無(wú)明確規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范和限制。
二、事故發(fā)生單位安全管理和相關(guān)部門(mén)單位監(jiān)管情況
1.膠州市森飛玻璃店未按《特種設(shè)備安全法》規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和取得相應(yīng)資格的作業(yè)人員,未按規(guī)定辦理特種設(shè)備使用登記,未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全管理制度、安全操作規(guī)定和安全技術(shù)檔案;未按照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等。
2.市市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)事故調(diào)查中暴露出的上述問(wèn)題未采取有效措施進(jìn)行及時(shí)監(jiān)管和治理,其中特監(jiān)科未發(fā)現(xiàn)膠州商城存在銷(xiāo)售“三無(wú)”壓力容器的違法行為,未對(duì)膠州市森飛玻璃店進(jìn)行監(jiān)督檢查;稽查大隊(duì)未將壓力容器和常壓壓力罐納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查范圍。
3.膠北街道辦事處未將膠州森飛玻璃店及時(shí)納入網(wǎng)格化監(jiān)管體系。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
1.事故經(jīng)過(guò)
2017年2月28日上午,膠州市森飛玻璃店車(chē)間內(nèi),姜某、楊某某、姜某某在北側(cè)操作臺(tái)上加工玻璃,張某在南側(cè)靠近壓力罐處卸玻璃。11時(shí)40分許,壓力罐在無(wú)人觸碰的情況下發(fā)生爆裂,變形的罐體將正在旁邊的張某砸傷,車(chē)間內(nèi)的其他人聽(tīng)見(jiàn)爆裂聲音后立即跑出車(chē)間,發(fā)現(xiàn)缺少?gòu)埬澈笥址祷剀?chē)間,看到張某躺在壓力罐旁邊,地上有大量血跡。
2、事故現(xiàn)場(chǎng)照片(網(wǎng)絡(luò)配圖)
3.應(yīng)急處置工作
事故發(fā)生后,膠州市森飛玻璃店負(fù)責(zé)人姜某某撥打了110和120,120救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)后經(jīng)過(guò)檢查,確認(rèn)張某已當(dāng)場(chǎng)死亡。
膠州市安全監(jiān)管局、市場(chǎng)監(jiān)管局、膠北街道辦事處接到事故報(bào)告后,相關(guān)負(fù)責(zé)人立即帶領(lǐng)工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援工作,提出事故防范措施,督促善后賠償事宜。公安機(jī)關(guān)趕到后,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察,并對(duì)單位負(fù)責(zé)人姜某某和現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員采取了控制措施。
在當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)下,膠州市森飛玻璃店與死者親屬就賠償問(wèn)題展開(kāi)了協(xié)商,于3月2日達(dá)成了補(bǔ)償協(xié)議,完成了善后處理。
四、事故原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
膠州市森飛玻璃店違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用,其制造工藝和標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到特種設(shè)備規(guī)范要求,導(dǎo)致罐體無(wú)法承受內(nèi)部空氣壓力沿焊縫裂開(kāi),將正在旁邊的張某頭部和胸部砸傷,致其當(dāng)場(chǎng)死亡,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1.膠州市森飛玻璃店未按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員;特種設(shè)備作業(yè)人員姜某某未按照規(guī)定取得相應(yīng)資格;未按規(guī)定使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備;未按規(guī)定向負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門(mén)辦理使用登記;未按規(guī)定建立崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等安全管理制度;未按規(guī)定制定特種設(shè)備安全操作規(guī)定,保證特種設(shè)備安全運(yùn)行;未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案;未按規(guī)定對(duì)特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性保養(yǎng)和定期檢查,并作出記錄。
2.姜某某作為膠州市森飛玻璃店的負(fù)責(zé)人,未按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定購(gòu)買(mǎi)使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備,未按規(guī)定建立特種設(shè)備相關(guān)安全管理規(guī)章制度并落實(shí)。
3.市市場(chǎng)監(jiān)督管理局未將固定式壓力容器納入監(jiān)督檢查范圍,未將如使用不當(dāng)可能危害他人生命財(cái)產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督范圍,未發(fā)現(xiàn)并查處使用“三無(wú)”壓力容器和銷(xiāo)售“三無(wú)”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為,存在監(jiān)管漏洞。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
本此事故為一起生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用導(dǎo)致的特種設(shè)備相關(guān)一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理建議
1.膠州市森飛玻璃店違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用,未按規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和取得相應(yīng)資格的作業(yè)人員,未按規(guī)定辦理特種設(shè)備使用登記、建立安全管理制度、安全操作規(guī)定和安全技術(shù)檔案,并進(jìn)行經(jīng)常性保養(yǎng)和定期檢查等,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接主要原因,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接主要責(zé)任,建議由市市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十條第一項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)膠州市森飛玻璃店處以罰款的行政處罰。
2.市市場(chǎng)監(jiān)督管理局未將固定式壓力容器納入監(jiān)督檢查范圍,未將如使用不當(dāng)可能危害他人生命財(cái)產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督范圍,未發(fā)現(xiàn)并查處使用“三無(wú)”壓力容器和銷(xiāo)售“三無(wú)”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為,存在監(jiān)管漏洞,負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任。
按照《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》第七條、《膠州市黨政機(jī)關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問(wèn)責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定,建議責(zé)令市市場(chǎng)監(jiān)管局向市政府作出書(shū)面檢查;分別對(duì)孫某某(特監(jiān)科負(fù)責(zé)人)、趙某(前稽查隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng))誡勉談話,取消二人2017年度考核評(píng)優(yōu)和各類(lèi)評(píng)先資格;對(duì)張某某(稽查大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng),副科級(jí))批評(píng)教育,責(zé)令作出書(shū)面檢查;將書(shū)面檢查及誡勉談話記錄報(bào)市安委會(huì)辦公室備案。
3.膠北街道辦事處未及時(shí)將膠州森飛玻璃店納入網(wǎng)格化監(jiān)管體系,對(duì)個(gè)體工商戶(hù)的統(tǒng)計(jì)排查和安全監(jiān)管工作存在疏漏,根據(jù)《膠州市黨政機(jī)關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問(wèn)責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定,建議責(zé)令膠北街道辦事處向市政府作出書(shū)面檢查,并將書(shū)面檢查報(bào)市安委會(huì)辦公室備案。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┠z州市森飛玻璃店和姜某某
1.要認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn),全面提高安全生產(chǎn)意識(shí)和紅線意識(shí),認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī),一定要購(gòu)買(mǎi)使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備,按照規(guī)定建立健全崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等規(guī)章制度和各項(xiàng)安全操作規(guī)程,安排取得特種設(shè)備作業(yè)人員證的人員操作特種設(shè)備,定期進(jìn)行維護(hù)檢查。
2.切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,全面查找單位在安全管理、特別是特種設(shè)備管理方面存在的問(wèn)題和不足,全面排查治理事故隱患,確保安全生產(chǎn)。
(二)市市場(chǎng)監(jiān)管局
1.要切實(shí)履行好《特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)賦予的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理職責(zé),利用機(jī)構(gòu)合并之機(jī),充分發(fā)揮好各鎮(zhèn)辦原工商所的功能,理順并增強(qiáng)基層監(jiān)管力量和執(zhí)法隊(duì)伍,加強(qiáng)特種設(shè)備安全監(jiān)管力度,摸清底數(shù)、做好臺(tái)賬,同時(shí)加大“打非治違”力度,增大對(duì)各類(lèi)特種設(shè)備安全監(jiān)管工作的覆蓋面。
2.要在全市范圍內(nèi)開(kāi)展一次專(zhuān)項(xiàng)摸排和治理行動(dòng),重點(diǎn)檢查將常壓容器當(dāng)做壓力容器使用、生產(chǎn)銷(xiāo)售“三無(wú)”壓力容器或常壓壓力罐等違法行為,采取有效手段,及時(shí)消除違法行為和事故隱患,嚴(yán)防此類(lèi)事故的發(fā)生。
3.加強(qiáng)宣傳教育,使社會(huì)公眾認(rèn)識(shí)到違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用的危險(xiǎn)性。還要?jiǎng)?chuàng)新工作思路,建議推廣“非壓力容器標(biāo)識(shí)”制度,在我市銷(xiāo)售的常壓容器上張貼“非壓力容器”、“不得作為壓力容器使用”等標(biāo)識(shí),不僅規(guī)范銷(xiāo)售商販,也提醒購(gòu)買(mǎi)人員;還可以向上級(jí)有權(quán)限的部門(mén)建議,更改或出臺(tái)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,在內(nèi)直徑和容積符合壓力容器標(biāo)準(zhǔn)的常壓容器上,不得安裝表壓大于0.1兆帕的壓力表,避免容器超壓使用,也免除使用人員誤認(rèn)。
?。ㄈ┠z北街道辦事處
要進(jìn)一步落實(shí)鎮(zhèn)辦三級(jí)網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任,研究創(chuàng)新對(duì)個(gè)體工商戶(hù)或小微企業(yè)的排查統(tǒng)計(jì)及安全監(jiān)管方式,加大監(jiān)管力度,督促落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任,并加強(qiáng)宣教力度,提高相關(guān)單位和人員的安全意識(shí)。也要積極督導(dǎo)和支持轄區(qū)的市場(chǎng)監(jiān)管所持續(xù)開(kāi)展特種設(shè)備領(lǐng)域“打非治違”工作,消除事故隱患。
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