一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2014年1月9日9時(shí)，安徽省亳州市譙城區(qū)魏崗鎮(zhèn)安徽康達(dá)化工有限責(zé)任公司出租場(chǎng)地內(nèi)，員工在檢修管道過程中發(fā)生中毒事故，造成4人死亡，2人輕傷。

2、事故原因

（1）直接原因

作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入泵操作井對(duì)其中的甲硫醇鈉管道進(jìn)行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現(xiàn)場(chǎng)組織施救不當(dāng)造成事故擴(kuò)大。

（2）間接原因

①王某和張某無視國(guó)家法律法規(guī)，在未經(jīng)任何行政審批，未建立安全生產(chǎn)管理體系，未制定安全生產(chǎn)管理制度，無安全管理人員，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未設(shè)置必要的安全設(shè)施，生產(chǎn)系統(tǒng)不具備基本的安全生產(chǎn)條件的情況下，非法組織建設(shè)、生產(chǎn)。
②康達(dá)公司違反國(guó)家法律法規(guī)，在明知王某和張某沒有資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，為非法建設(shè)、生產(chǎn)提供幫助，為其提供生產(chǎn)場(chǎng)地，幫助其應(yīng)付檢查、掩蓋非法活動(dòng)，客觀上促成了非法建設(shè)、生產(chǎn)。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

安徽康達(dá)化工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱康達(dá)公司）位于亳州市譙城區(qū)亳魏路2號(hào)，企業(yè)成立于1994年，是國(guó)家批準(zhǔn)的農(nóng)藥定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，現(xiàn)有職工88人，各類技術(shù)人員26人，法定代表人牛某。主要復(fù)配生產(chǎn)啶蟲脒可濕性粉劑、吡蟲啉可濕性粉劑、甲拌磷、辛硫磷、氧化樂果、三唑磷等農(nóng)藥產(chǎn)品，其中甲拌磷、辛硫磷、氧化樂果、三唑磷被列入《危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》，該企業(yè)屬省安全監(jiān)管局委托亳州市安全監(jiān)管局核發(fā)安全生產(chǎn)許可證的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，2013年7月25日領(lǐng)取了危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。2013年7月底，康達(dá)公司法定代表人牛某與王某和張某達(dá)成租賃生產(chǎn)場(chǎng)地意向，2013年9月，牛某違反《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，將其廠區(qū)部分場(chǎng)地違法出租給王某和張某，主要用于生產(chǎn)莠滅凈、莠去津等農(nóng)藥產(chǎn)品，并指使康達(dá)化工總經(jīng)理趙某與王某簽定租賃協(xié)議。

2、事故發(fā)生場(chǎng)所情況

事故發(fā)生在康達(dá)公司出租的場(chǎng)地內(nèi)。王某和張某2人在未依法注冊(cè)企業(yè)、未取得任何行政審批、未取得安全生產(chǎn)從業(yè)資格的情況下，于2013年7月底，開始在康達(dá)公司廠區(qū)北部和東北角租賃場(chǎng)地進(jìn)行工程建設(shè)。其中，東北角廠房為莠滅凈生產(chǎn)區(qū)，于2014年1月7日投料生產(chǎn)，1月9日發(fā)生事故，事發(fā)地點(diǎn)系其生產(chǎn)系統(tǒng)的泵操作井內(nèi)；北面廠房為莠去津生產(chǎn)區(qū)，事發(fā)前正在建設(shè)，未投產(chǎn)。其所屬人員30人，均來自山東省。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成4人死亡，2人輕傷。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入泵操作井對(duì)其中的甲硫醇鈉管道進(jìn)行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現(xiàn)場(chǎng)組織施救不當(dāng)造成事故擴(kuò)大。

2、間接原因分析

①王某和張某無視國(guó)家法律法規(guī)，在未經(jīng)任何行政審批，未建立安全生產(chǎn)管理體系，未制定安全生產(chǎn)管理制度，無安全管理人員，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未設(shè)置必要的安全設(shè)施，生產(chǎn)系統(tǒng)不具備基本的安全生產(chǎn)條件的情況下，非法組織建設(shè)、生產(chǎn)。
②康達(dá)公司違反國(guó)家法律法規(guī)，在明知王某和張某沒有資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，為非法建設(shè)、生產(chǎn)提供幫助，為其提供生產(chǎn)場(chǎng)地，幫助其應(yīng)付檢查、掩蓋非法活動(dòng)，客觀上促成了非法建設(shè)、生產(chǎn)。

二、事故應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，亳州市、譙城區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)救援，全力組織對(duì)傷員的救治；省安全監(jiān)管局立即指派省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院到事故現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)事故場(chǎng)所物料成分；有關(guān)負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。

三、反思與建議

（一）反思

非關(guān)鍵作業(yè)安全問題日益突出，如清理污水管道、進(jìn)入污水井作業(yè)等。該類作業(yè)大多技術(shù)含量低，多由承包商承擔(dān)，作業(yè)時(shí)安全措施落實(shí)不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。

（二）建議

1、從事危險(xiǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的企業(yè)（單位）應(yīng)依法設(shè)立，并依法取得安全生產(chǎn)許可，相關(guān)建設(shè)項(xiàng)目須嚴(yán)格履行安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)。嚴(yán)禁非法出租場(chǎng)地，相關(guān)危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3021-3028）-2008的規(guī)定要求實(shí)施。
2、加強(qiáng)安全教育與培訓(xùn)。加強(qiáng)承包商的安全教育，尤其是在雇傭農(nóng)民工進(jìn)行作業(yè)時(shí)更要加強(qiáng)教育與培訓(xùn)。培訓(xùn)的形式盡可能形象生動(dòng)、多樣化。
3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管和安全措施落實(shí)。在進(jìn)行受限空間、高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)前必須進(jìn)行危害分析，落實(shí)相應(yīng)安全措施，如有必要可進(jìn)行作業(yè)全過程安全監(jiān)控。