甘肅鴻豐電石有限公司“9?22”坍塌事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年9月22日23時30分左右，甘肅鴻豐電石有限公司在對2#氣燒石灰窯除瘤作業(yè)過程中，由于窯內(nèi)石料塌料，造成3名檢修人員被掩埋，從現(xiàn)場救出后經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失331.4萬元。2、事故原因
（1）直接原因
甘肅鴻豐電石有限公司在對2#氣燒石灰窯清瘤作業(yè)風險辨識不全面，制定的除瘤作業(yè)方案不細致，未能采取有效措施消除棚料，設置穩(wěn)定可靠的作業(yè)平臺，作業(yè)過程中因震動與石料重力作用，造成石料作業(yè)平臺坍塌，導致檢修人員隨石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3名作業(yè)人員因物體打擊和窒息死亡。（2）間接原因
①檢修人員違章作業(yè)，未嚴格執(zhí)行《化學品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3028-2008）要求，未栓帶救生繩，且在窯內(nèi)換休。②現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，作業(yè)人員在未佩戴救生繩的情況下，盲目進入窯內(nèi)，開展除瘤作業(yè)。且對輪換作業(yè)人員監(jiān)督不到位，致使輪換作業(yè)人員直接在存在縫隙和棚料的作業(yè)平臺上休息。
③安全教育培訓不到位，甘肅鴻豐電石有限公司作業(yè)前對進入窯內(nèi)除瘤的作業(yè)人員未進行安全教育，造成作業(yè)人員不了解窯內(nèi)存在的危險因素。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
甘肅鴻豐電石有限公司成立于2007年1月，2008年1月8日在皋蘭縣工商行政管理局注冊登記，注冊資本1000萬元（壹仟萬元），公司類型：有限責任公司，企業(yè)法人代表：李某，單位地址：皋蘭縣石洞鎮(zhèn)三川口工業(yè)園區(qū)。2012年9月10日取得了甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，有效期：2014年8月25日至2015年9月10日，許可范圍：碳化鈣（電石）。企業(yè)占地面積120畝，現(xiàn)有６臺25500KVA密閉電石爐，并配套建設了日產(chǎn)200噸氣燒石灰雙筒豎窯2臺，日產(chǎn)500噸回轉(zhuǎn)氣燒石灰窯2臺。公司現(xiàn)有員工650人，其中，技術(shù)人員25人，管理人員20人，公司安全管理機構(gòu)健全。2、事故裝置情況
甘肅鴻豐電石有限公司日產(chǎn)200噸氣燒石灰雙筒豎窯由唐山利生窯業(yè)有限公司設計制造安裝，于2013年6月份建成投入運行。窯體為鋼結(jié)構(gòu)，窯殼采用圓形斷面結(jié)構(gòu)形式，窯殼焊在窯的支撐結(jié)構(gòu)立柱上，窯的支撐結(jié)構(gòu)有支撐立柱及支撐梁組成，支撐梁用于支撐窯體襯磚和窯殼及物料，支撐梁下方的支撐立柱立于窯的基礎平臺之上，用基礎螺栓固定。窯的頂部設有加料及排氣設施，窯的中下部設有氣燒嘴，窯的底部設有出料及密封設施，窯膛為圓形斷面結(jié)構(gòu)，采用高強度耐磨及隔熱性良好的耐火材料砌筑。窯的規(guī)格及主要技術(shù)參數(shù)為:6.3/2.023m; 采用原料：石灰石，生產(chǎn)品種：活性石灰；采用燃料：電石爐氣。該窯1層為排料檢修平臺，設置6個檢修口，2層為下燒嘴平臺，3層為上燒嘴平臺，4層為檢修平臺，設置有4個檢修口。（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 9月 | 甘肅鴻豐電石有限公司原料生產(chǎn)車間在石灰石燒制生產(chǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)2＃氣燒石灰雙筒豎窯爐壁出現(xiàn)結(jié)瘤現(xiàn)象，公司決定停窯檢修。停爐前，公司召開了2＃氣燒石灰雙筒豎窯停爐檢修會議，制定了檢修方案。 | |
| 9月16日 | 原料生產(chǎn)車間2＃氣燒石灰雙筒豎窯停止石灰石燒制生產(chǎn)。 | |
| 9月22日 | 上午 | 經(jīng)過6天時間逐步降溫，爐體溫度降至檢修作業(yè)溫度要求，公司決定開展除瘤作業(yè)。 |
| 9月22日 | 11:00 | 原料生產(chǎn)車間開始向窯內(nèi)加入石料堆建除瘤檢修作業(yè)平臺。 |
| 9月22日 | 21:30 | 石料加注完畢，檢修作業(yè)平臺堆建完成。 |
| 9月22日 | 22:00 | 按照原料生產(chǎn)車間的安排，檢修班班長賈某帶領(lǐng)檢修工石某、石某某、趙某、王某4人，攜帶風鎬、撬杠和大錘等除瘤工具（未佩戴救生繩），從2#窯四層檢修平臺西側(cè)檢修口進入窯內(nèi)開展除廇工作。5人輪換作業(yè)，當時，王某與趙某清瘤作業(yè)，石某、石某某在窯內(nèi)休息，班長賈某負責找點。 |
| 9月22日 | 23:30 | 石灰石料作業(yè)面突然發(fā)生塌料，賈某、石某、石某某隨著塌料斜面滑入石料之中被掩埋，王某、趙某從檢修口爬出后向爐外監(jiān)護人員求救。 |
（四）事故損失情況
爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約331.4萬元。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
甘肅鴻豐電石有限公司在對2＃氣燒石灰窯清瘤作業(yè)風險辨識不全面，制定的除瘤作業(yè)方案不細致，未能采取有效措施消除棚料，設置穩(wěn)定可靠的作業(yè)平臺，作業(yè)過程中因震動與石料重力作用，造成石料作業(yè)平臺坍塌，導致檢修人員隨石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3名作業(yè)人員因物體打擊和窒息死亡。2、間接原因分析
（1）檢修人員違章作業(yè)2＃氣燒石灰窯在除瘤作業(yè)前，原料生產(chǎn)車間向窯內(nèi)加入石料，加料至與結(jié)瘤高度一致，做為除瘤作業(yè)平臺，檢修人員未嚴格執(zhí)行《化學品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3028-2008）要求，未栓帶救生繩，且在窯內(nèi)換休。
（2）現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位
作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員和監(jiān)護人員對除瘤作業(yè)安全監(jiān)督管理不到位，作業(yè)人員在未佩戴救生繩的情況下，盲目進入窯內(nèi)，開展除瘤作業(yè)。且對輪換作業(yè)人員監(jiān)督不到位，致使輪換作業(yè)人員直接在存在縫隙和棚料的作業(yè)平臺上休息。
（3）安全教育培訓不到位
甘肅鴻豐電石有限公司作業(yè)前對進入窯內(nèi)除瘤的作業(yè)人員未進行安全教育，造成作業(yè)人員不了解窯內(nèi)存在的危險因素。
二、事故應急處置
公司副總經(jīng)理火某、石灰回轉(zhuǎn)窯車間主任羅某聽到呼救聲后，迅速組織本車間及相鄰車間人員，打開石灰窯1層排料檢修平臺檢修口，向外扒料救人，公司辦公室主任祁某及時安排車輛待命，大約30分鐘后，將石某、石某某、賈某從1層檢修平臺檢修口救出，立即送往皋蘭縣人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效死亡。三、反思與建議
（一）反思
此次事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、風險管理、崗位安全教育和操作技能培訓等方面存在問題，檢修人員作業(yè)過程中隨意違章，現(xiàn)場監(jiān)護人員安全監(jiān)督管理不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)違章行為，同時企業(yè)對作業(yè)過程中的風險識別不到位，作業(yè)人員安全培訓教育不到位等，都是導致事故發(fā)生的原因。（二）建議
1、建議企業(yè)立即開展生產(chǎn)裝置設備設施的安全檢查，強化檢維修等直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管控，落實檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執(zhí)行，尤其是對受限空間作業(yè)的管理，開展作業(yè)前風險分析，凡是進行檢維修作業(yè)必須要制定科學、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管。2、建議完善各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并加以嚴格執(zhí)行，堅決治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象，加強對全體員工的安全教育培訓，不斷提高員工尤其是生產(chǎn)崗位作業(yè)人員的安全意識和技能。