（一）事故企業(yè)基本概況

1.四川航標(biāo)物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱四川航標(biāo)公司）

四川航標(biāo)公司位于德陽什邡市禾豐鎮(zhèn)龔林村，成立于2017年1月24日，法定代表人：代成軍，注冊(cè)資本金為500萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91510682MA63MBMR17，《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》編號(hào)為：川交運(yùn)管許可德字510682008464，經(jīng)營范圍為：危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（8類）。公司內(nèi)設(shè)行政辦公室、安全生產(chǎn)部、車輛技術(shù)部、財(cái)務(wù)部，現(xiàn)有員工30人。該公司共有13輛危險(xiǎn)品運(yùn)輸車，均為專業(yè)槽車。

四川航標(biāo)公司系甕福達(dá)州公司磷酸承運(yùn)企業(yè)之一，兩家公司于2018年11月5日和2018年12月24日簽訂《磷酸運(yùn)輸合同》、《磷酸運(yùn)輸協(xié)議》各一份。

2．甕福達(dá)州化工有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱甕福達(dá)州公司）

甕福達(dá)州公司是甕福（集團(tuán)）有限責(zé)任公司的控股子公司，成立于2008年12月2日，位于四川省達(dá)州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)內(nèi)，法定代表人：黃光柱，注冊(cè)資本金為121158萬元，總投資超50億元。經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為其他有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91511700682368821D，生產(chǎn)銷售范圍為正磷酸、工業(yè)磷酸、氟硅酸、磷酸二氫氨、磷酸二氨、磷酸二氫鉀等，安全生產(chǎn)許可證首次由原省安監(jiān)局2014年6月發(fā)證，2017年6月安證到期后由達(dá)州經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局進(jìn)行了延證，證號(hào)：川達(dá)WH安許可證〔2014〕0100；危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證2018年7月由達(dá)州經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局首次發(fā)證，證號(hào)：川達(dá)安經(jīng)（乙）字〔2018〕00110。公司廠區(qū)占地面積約3000余畝，總建筑面積74400㎡，現(xiàn)有產(chǎn)能包括：120萬噸/年磷礦選礦、120萬噸/年硫磺制酸、42萬噸/年磷酸、40萬噸/年濕法磷酸凈化（簡(jiǎn)稱PPA）、60萬噸/年磷酸二銨、20萬噸/年的食品/工業(yè)級(jí)磷酸鹽、50噸/年碘、5萬噸/年水溶肥等化工裝置，同時(shí)配套了3000立方米磷石膏堆場(chǎng)及1200萬噸/年鐵路專線。

公司設(shè)股東會(huì)，股東會(huì)下設(shè)董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)。公司設(shè)生產(chǎn)計(jì)劃部、財(cái)務(wù)部、安全環(huán)保部、物流部等11個(gè)職能部門，現(xiàn)有員工455人，具有碩士研究生學(xué)歷4人，本科學(xué)歷131人，大專學(xué)歷262人，中專（中技）、高職（高中）學(xué)歷58人；有專業(yè)技術(shù)職稱的員工高級(jí)類12人，中級(jí)類64人，初級(jí)類186人。

（二）事故發(fā)生區(qū)域基本概況

PPA灌裝區(qū)是甕福達(dá)州公司通過槽車、火車對(duì)外銷售凈化磷酸產(chǎn)品的灌裝部位，負(fù)責(zé)凈化磷酸（簡(jiǎn)稱PPA）產(chǎn)品的灌裝及發(fā)運(yùn)業(yè)務(wù)。甕福達(dá)州公司15萬噸/PPA灌裝工程于2013年1月21日設(shè)計(jì)、施工，設(shè)計(jì)單位為貴州東華工程股份有限公司（貴州省化工醫(yī)藥規(guī)劃設(shè)計(jì)院），施工單位為四川省達(dá)縣第三建筑公司，監(jiān)理單位為長(zhǎng)沙華星建設(shè)監(jiān)理有限公司。該工程2013年3月25日竣工驗(yàn)收。事故發(fā)生部位為PPA灌裝區(qū)槽車灌裝區(qū)域。

（三）事故相關(guān)單位基本概況

1．成都恒迅物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱成都恒迅公司）

成都恒迅公司位于成都市新都區(qū)物流大道，成立于2009年6月22日，法定代表人：楊勇，注冊(cè)資本金為500萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91510114690904735W，《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》編號(hào)為：川交運(yùn)管許可成字510114106257，經(jīng)營范圍為：貨物專用運(yùn)輸（罐式）、普通貨運(yùn)。公司有普通貨物運(yùn)輸車輛2臺(tái)：一臺(tái)為罐式槽車，一臺(tái)為四橋貨運(yùn)車輛。

2．四川宏遠(yuǎn)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱四川宏遠(yuǎn)公司）

四川宏遠(yuǎn)公司位于內(nèi)江市威遠(yuǎn)縣越溪鎮(zhèn)海潮村，成立于2005年10月13日，法定代表人：宋春來，注冊(cè)資本金為1000萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91511024779831405D，經(jīng)營范圍主要為制造：工業(yè)硫化鈉、硅酸鈉、硫酸鋇、元明粉等，批發(fā)零售建筑材料、鋼材、鐵礦石等。

3．綿陽正美化工科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱綿陽正美公司）

綿陽正美公司位于綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)東街17號(hào)，成立于2015年4月8日，法定代表人：朱深圳，注冊(cè)資本金為200萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9151070433774112XL，經(jīng)營范圍：化工產(chǎn)品及原料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售等；《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證》編號(hào)為：川綿安經(jīng)（甲）字〔2018〕00438，經(jīng)營方式：批發(fā)、零售，許可經(jīng)營范圍：鹽酸、磷酸、硫酸、硫化鈉【含結(jié)晶水≥30%】等，有效期：2018年8月10日至2021年8月9日。

4．達(dá)州市貴達(dá)建材有限公司（以下簡(jiǎn)稱達(dá)州貴達(dá)公司）

達(dá)州貴達(dá)公司位于達(dá)州市西外新區(qū)鳳凰大道中段宏宇花園，成立于2012年5月8日，法定代表人：鄒燕，注冊(cè)資本金為210萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為915117005950662196，經(jīng)營范圍為：銷售礦產(chǎn)品、機(jī)械設(shè)備、建材、化肥，勞務(wù)派遣，裝卸搬運(yùn)，模板腳手架工程。

達(dá)州貴達(dá)公司系甕福達(dá)州公司磷酸灌裝業(yè)務(wù)外包單位，兩家公司于2019年1月1日簽訂《磷酸灌裝業(yè)務(wù)外包合同》一份。合同約定達(dá)州貴達(dá)公司承擔(dān)集裝桶清洗、槽車清洗（槽車清洗時(shí)，作業(yè)人員負(fù)責(zé)蒸汽和清水清洗，作業(yè)人員不進(jìn)入槽車罐體內(nèi)部）、PPA產(chǎn)品灌裝、取樣、施封、卸酸（槽車超重酸）、灌裝區(qū)域和物流部所屬物流通道衛(wèi)生打掃等相關(guān)工作，作業(yè)人員服從甕福達(dá)州公司現(xiàn)場(chǎng)人員的管理和調(diào)度。

5．達(dá)州達(dá)運(yùn)物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱達(dá)州達(dá)運(yùn)公司）

達(dá)州達(dá)運(yùn)公司位于達(dá)州市經(jīng)開區(qū)斌郎鄉(xiāng)木瓜鋪村達(dá)州公路物流港，成立于2009年9月22日，法定代表人：王峰，注冊(cè)資本金為500萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為其他有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為915117006948191160，經(jīng)營范圍包括危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（3類、4類1項(xiàng)、4類3項(xiàng)、8類，劇毒化學(xué)品除外）、普通貨運(yùn)、物資倉儲(chǔ)、汽車租賃等。《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》編號(hào)為：川交運(yùn)管許可達(dá)字511700000261，公司在冊(cè)員工123人，有各類車輛410臺(tái)（其中12輛在甕福達(dá)州公司運(yùn)輸磷酸）。

達(dá)州達(dá)運(yùn)公司系甕福達(dá)州公司磷酸承運(yùn)企業(yè)之一，兩家公司于2018年12月24日簽訂《磷酸運(yùn)輸協(xié)議》一份。

6．滁州市瀚通物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱滁州瀚通公司）

滁州瀚通公司位于安徽省滁州市南譙區(qū)沙河鎮(zhèn)油坊村，成立于2012年6月20日，法定代表人：喻保祥，注冊(cè)資本金為200萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913411005986760637，經(jīng)營范圍包括危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（第二類：第1項(xiàng)、第2項(xiàng)、第3項(xiàng)；第三類；第五類：第1項(xiàng)、第2項(xiàng)；第六類：第1項(xiàng)、第2項(xiàng)；第八類）、普通貨運(yùn)等。

滁州瀚通公司與達(dá)州達(dá)運(yùn)公司于2018年12月31日簽訂《磷酸運(yùn)輸合同》一份。

2019年2月25日中午11點(diǎn)25分，成都永明磁環(huán)?？萍加邢薰荆槌啥贾须娦茇堬@示科技有限公司做水處理）業(yè)務(wù)員給綿陽正美公司銷售員朱文強(qiáng)打電話需要一車硫化鈉，朱文強(qiáng)隨即與內(nèi)江市威遠(yuǎn)縣威遠(yuǎn)新威能源有限公司（該公司為四川宏遠(yuǎn)公司提供來料加工，雙方為合作關(guān)系）聯(lián)系，在得知有貨后，25日下午2至3點(diǎn)左右，朱文強(qiáng)在網(wǎng)上發(fā)布消息，尋找車輛去內(nèi)江市威遠(yuǎn)縣四川宏遠(yuǎn)公司拉液體，需要罐車；大約1小時(shí)后，成都恒迅公司法定代表人楊勇通過手機(jī)APP軟件發(fā)現(xiàn)這條貨運(yùn)信息，于是楊勇電話與朱文強(qiáng)聯(lián)系，2月26日楊勇通過電話與朱文強(qiáng)口頭達(dá)成運(yùn)輸協(xié)議。

2月27日14時(shí)左右，成都恒迅公司駕駛員孔科駕駛川AS9698（川F3689掛）從什邡前往位于內(nèi)江威遠(yuǎn)縣越溪鎮(zhèn)海潮村的四川宏遠(yuǎn)公司，楊勇隨車同行。2月28日0點(diǎn)過，裝貨完畢，裝載貨物（實(shí)為硫化鈉）29.56噸。2月28日9時(shí)左右，該車到達(dá)位于成都雙流的成都中電熊貓顯示科技有限公司硫化鈉卸貨點(diǎn)。因該車無危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)，成都中電熊貓公司拒絕收貨。楊勇于是聯(lián)系四川航標(biāo)公司代成軍，擬“倒罐”到四川航標(biāo)公司的危險(xiǎn)品運(yùn)輸車上再次運(yùn)輸?shù)匠啥贾须娦茇埞拘敦?，談妥運(yùn)費(fèi)后，該車駛往德陽什邡市，于28日16時(shí)左右抵達(dá)四川航標(biāo)公司。

3月1日19時(shí)左右，完成從四川恒迅公司車輛川AS9698（川F3689掛）至四川航標(biāo)公司車輛川F75158（川F2941掛）的倒罐（罐體容積22.2立方米，核載質(zhì)量32.5噸），期間由于硫化鈉存在結(jié)晶情況，曾使用蒸汽融化結(jié)晶。3月2日7時(shí)左右，四川航標(biāo)公司員工張玉平、楊廣平（均具有危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛駕駛、押運(yùn)資格）駕駛川F75158（川F2941掛）從四川航標(biāo)公司出發(fā)，于當(dāng)日12時(shí)左右運(yùn)送至成都中電熊貓公司。

3月2日16時(shí)許，張玉平、楊廣平駕駛川F75158（川F2941掛）在成都中電熊貓公司卸載完硫化鈉水溶液后，按照四川航標(biāo)公司的安排，駛往甕福達(dá)州公司，擬裝載磷酸運(yùn)送到位于德陽什邡的四川新創(chuàng)信化工有限公司。

3月2日16:35分，安徽滁州瀚通公司車輛皖M07354（皖MN565）罐體容積42立方米，核載質(zhì)量31.5噸）駕駛員魏金堂和押運(yùn)員姜漢昌二人在成都巨峰石化有限公司（成都市龍泉驛區(qū)洪安鎮(zhèn)）卸載完乙二醇丁醚后（2月26日在江蘇省張家港市越洋實(shí)業(yè)公司裝載），到達(dá)甕?；PA灌裝區(qū)，?？吭诠嘌b平臺(tái)南側(cè)工位并開始向罐體內(nèi)通入蒸汽進(jìn)行清洗（置換）。

3月3日01:08分，四川航標(biāo)公司駕駛員張玉平和押運(yùn)員楊廣平駕駛車輛川F75158到達(dá)甕?；PA灌裝區(qū)，甕福化工PPA灌裝區(qū)發(fā)運(yùn)員陳君未對(duì)運(yùn)輸車輛進(jìn)行檢查，該車輛?？吭诠嘌b平臺(tái)北側(cè)工位并開始向罐體內(nèi)通入蒸汽進(jìn)行清洗。

3月3日04:40分，四川航標(biāo)公司運(yùn)輸車輛川F75158、（川F2941掛）駕駛員張玉平打開排料閥發(fā)現(xiàn)排料管線堵塞，無法排除罐體內(nèi)廢水，就用一根鋼筋將排料管線內(nèi)結(jié)晶硫化鈉掏至鐵桶內(nèi)并倒在廢水排放溝內(nèi)，隨后在押運(yùn)員楊廣平的協(xié)助下用蒸汽加熱排料管線閥門。

04:43分，四川航標(biāo)公司運(yùn)輸車輛川F75158（川F2941掛）排料閥開始向廢水排放溝槽排放罐體內(nèi)含硫化鈉的廢水，與磷酸反應(yīng)生成硫化氫氣體。

04:44分45秒，皖M07354駕駛員魏金堂（男，44歲）出現(xiàn)中毒癥狀并失去意識(shí)，后經(jīng)搶救無效死亡；達(dá)州貴達(dá)公司員工郝愛萍（女，47歲）逃離灌裝平臺(tái)，倒在灌裝平臺(tái)樓梯口，后經(jīng)搶救無效死亡；皖M07354押運(yùn)員姜漢昌（男，46歲）倒在皖M07354車南側(cè)中部處，后經(jīng)搶救無效死亡；四川航標(biāo)公司車輛川F75158駕駛員張玉平迅速逃離現(xiàn)場(chǎng)，并將中毒倒在灌裝區(qū)堆場(chǎng)的押運(yùn)員楊廣平救出。

05:00時(shí)，張玉平及甕福達(dá)州公司現(xiàn)場(chǎng)員工電話向110、120、甕福達(dá)州公司調(diào)度室報(bào)警。

事故發(fā)生后，甕福達(dá)州公司立即組織物流部DAP袋庫、DAP裝置、PPA裝置等部門應(yīng)急力量與PPA灌裝區(qū)崗位人員開展現(xiàn)場(chǎng)自救工作，先后救援出3名中毒被困人員。公司負(fù)責(zé)人黃光柱、付勇、冉瑞泉等相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)組織和參加救援工作，安排人員引導(dǎo)救護(hù)車和消防車、對(duì)事發(fā)區(qū)域周邊進(jìn)行隔離警戒、進(jìn)一步核查和清點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員等。

接報(bào)后，在外出差的省人大常委會(huì)副主任、市委書記包惠、市長(zhǎng)郭亨孝立即做出電話指示，要求全力搶救傷員、嚴(yán)查事故原因、做好善后處置。市委副書記徐芝文、副市長(zhǎng)何政、王景弘、杜海洋等市領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)市級(jí)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同已在現(xiàn)場(chǎng)前期處置的達(dá)州經(jīng)開區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)同志，成立了由副市長(zhǎng)何政為總指揮、市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)王建為指揮長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮部下設(shè)應(yīng)急搶險(xiǎn)、環(huán)境檢測(cè)、醫(yī)療救護(hù)、善后處置、后勤服務(wù)等11個(gè)工作組，按照“及時(shí)、科學(xué)、安全、專業(yè)”的原則開展相關(guān)工作。市消防支隊(duì)、市安全生產(chǎn)應(yīng)急救援支隊(duì)、普光氣田應(yīng)急救援中心共100余名指戰(zhàn)人員在現(xiàn)場(chǎng)參與救援。先后救出的6名中毒人員被及時(shí)送往市第二人民醫(yī)院和達(dá)州南方醫(yī)院進(jìn)行“一對(duì)一”救治，救援人員還對(duì)現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)管道和設(shè)備進(jìn)行了有效處置。至當(dāng)日下午15時(shí)30分，經(jīng)環(huán)保部門現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量已達(dá)到要求，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。

當(dāng)日上午8時(shí)30分，市應(yīng)急管理局分別向省應(yīng)急管理廳、市委市政府書面報(bào)告事故情況（初報(bào)）后，又先后3次續(xù)報(bào)事故情況，并更新事故救援處置有關(guān)信息，直至救援工作結(jié)束。

整個(gè)處置工作在省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)注下，在國家應(yīng)急部?；?、省應(yīng)急、公安、經(jīng)信、交通、環(huán)保等部門的指導(dǎo)幫助下，救援處置工作扎實(shí)有力、有序推進(jìn)。事故處置期間，達(dá)州經(jīng)開區(qū)社會(huì)穩(wěn)定，輿情正常，沒有產(chǎn)生新的不穩(wěn)定因素。

四川航標(biāo)公司川F75158常壓危貨槽車駕駛員張玉平、押運(yùn)員楊廣平在甕福達(dá)州公司PPA灌裝區(qū)用蒸汽清洗罐體時(shí)，所產(chǎn)含有硫化鈉廢液進(jìn)入含有磷酸的開放式清洗廢液收集溝、池，硫化鈉與磷酸反應(yīng)生成具有吸入性急性毒性的硫化氫氣體，半敞開PPA灌裝區(qū)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的人員吸入高濃度硫化氫氣體導(dǎo)致急性中毒。

1．四川航標(biāo)公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理混亂，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)承運(yùn)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)特性和裝載禁忌不知悉、不掌握，違規(guī)在不具備污染物處理能力的機(jī)構(gòu)對(duì)危險(xiǎn)品槽車罐體進(jìn)行清洗作業(yè)是事故發(fā)生的主要原因之一，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

（1）對(duì)承運(yùn)危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)特性和裝載禁忌不知悉、不掌握，違反《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第344號(hào)，第591號(hào)修正）第四十五條第三款關(guān)于“運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品的駕駛?cè)藛T、船員、裝卸管理人員、押運(yùn)人員、申報(bào)人員、集裝箱裝箱現(xiàn)場(chǎng)檢查員，應(yīng)當(dāng)了解所運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)特性及其包裝物、容器的使用要求和出現(xiàn)危險(xiǎn)情況時(shí)的應(yīng)急處置方法”以及《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》（交通運(yùn)輸部令第2號(hào)，第36號(hào)修正）第四十五條關(guān)于“道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸從業(yè)人員必須熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)的法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，了解所裝運(yùn)危險(xiǎn)貨物的性質(zhì)、危害特性、包裝物或者容器的使用要求和發(fā)生意外事故時(shí)的處置措施，并嚴(yán)格執(zhí)行《汽車運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物規(guī)則》（JT617）、《汽車運(yùn)輸、裝卸危險(xiǎn)貨物作業(yè)規(guī)程》（JT618）等標(biāo)準(zhǔn)，不得違章作業(yè)”的規(guī)定。

（2）在不具有污染物處理能力的場(chǎng)所進(jìn)行清洗作業(yè)。違反《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》第二十七條關(guān)于“道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸企業(yè)或者單位應(yīng)當(dāng)?shù)骄哂形廴疚锾幚砟芰Φ臋C(jī)構(gòu)對(duì)常壓罐體進(jìn)行清洗（置換）作業(yè)，將廢氣、污水等污染物集中收集，消除污染，不得隨意排放，污染環(huán)境”的規(guī)定。

（3）違反硫化鈉不得與酸性物質(zhì)接觸的常識(shí)和安全要求，在存在磷酸殘液環(huán)境的場(chǎng)所進(jìn)行硫化鈉清洗作業(yè)。違反《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》第四十條關(guān)于“危險(xiǎn)貨物的裝卸作業(yè)應(yīng)當(dāng)遵守安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和制度，并在裝卸管理人員的現(xiàn)場(chǎng)指揮或者監(jiān)控下進(jìn)行”的規(guī)定。

（4）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。日常安全教育培訓(xùn)不到位，駕、押人員對(duì)危險(xiǎn)品槽車罐體清洗（置換）作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清。

2．甕福達(dá)州公司未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，操作規(guī)程、應(yīng)急救援預(yù)案編修不完善，違規(guī)在不具有污染物處理能力的場(chǎng)所進(jìn)行清洗作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因之一，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

（1）磷酸灌裝區(qū)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全，安全防護(hù)措施和設(shè)施缺失；在灌裝區(qū)進(jìn)行危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛清罐作業(yè)，沒有考慮防范禁配物質(zhì)混裝混運(yùn)可能引發(fā)安全事故；且灌裝區(qū)通風(fēng)不暢，沒有設(shè)置有毒有害氣體檢測(cè)報(bào)警裝置和配備必要的搶險(xiǎn)救援器具。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)達(dá)州貴達(dá)公司勞務(wù)人員安全管理不到位，甕福達(dá)州公司物流部日常管理存在“以包代管”的現(xiàn)象，未將達(dá)州貴達(dá)公司勞務(wù)人員納入本企業(yè)安全管理體系；允許危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛和外方單位人員在其灌裝區(qū)進(jìn)行清洗作業(yè)，且對(duì)進(jìn)入廠區(qū)灌裝區(qū)域的?；愤\(yùn)輸車輛監(jiān)督管理不到位，未制定相關(guān)制度對(duì)外來運(yùn)輸車罐體是否有殘留物進(jìn)行管控，對(duì)四川航標(biāo)公司運(yùn)輸車罐體殘留硫化鈉的情況失察；現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，違章作業(yè)違反勞動(dòng)紀(jì)律，按照灌裝區(qū)管理制度車輛灌裝作業(yè)應(yīng)有2人，事故發(fā)生時(shí)只有1人在進(jìn)行灌裝作業(yè)。上班期間有3個(gè)外包作業(yè)人員在休息室打瞌睡；灌裝區(qū)作業(yè)臺(tái)賬記錄不全，有漏記現(xiàn)象。

（3）環(huán)保設(shè)施不完備，灌裝區(qū)地面未進(jìn)行防酸防滲技術(shù)處理；地溝和污水池管理不到位，清罐廢水和清掃場(chǎng)地廢水進(jìn)入同一溝槽。

（4）企業(yè)應(yīng)急處置能力差，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員應(yīng)急處置培訓(xùn)不夠，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援遲緩。

3．相關(guān)企業(yè)違法違規(guī)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理制度落實(shí)不力，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）四川宏遠(yuǎn)公司。未檢查核對(duì)運(yùn)輸車輛、駕（押）人員是否具備危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)，將硫化鈉交由不具有道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸資質(zhì)的成都恒迅公司承運(yùn)。違反《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》第二十九條關(guān)于“危險(xiǎn)貨物托運(yùn)人應(yīng)當(dāng)委托具有道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸資質(zhì)的企業(yè)承運(yùn)”的規(guī)定。違反《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第四十六條關(guān)于“通過道路運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品的，托運(yùn)人應(yīng)當(dāng)委托依法取得危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸許可的企業(yè)承運(yùn)”的規(guī)定。

（2）綿陽正美公司。未檢查核對(duì)運(yùn)輸車輛、駕（押）人員是否具備危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)，將硫化鈉委托不具有道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸資質(zhì)的成都恒迅公司承運(yùn)，違反《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》第二十九條關(guān)于“危險(xiǎn)貨物托運(yùn)人應(yīng)當(dāng)委托具有道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸資質(zhì)的企業(yè)承運(yùn)”的規(guī)定。違反《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第四十六條關(guān)于“通過道路運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品的，托運(yùn)人應(yīng)當(dāng)委托依法取得危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸許可的企業(yè)承運(yùn)”的規(guī)定。綿陽正美作為事實(shí)上的委托人，和四川宏遠(yuǎn)公司共同承擔(dān)托運(yùn)人責(zé)任。

（3）成都恒迅公司。未依法取得危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸許可擅自從事危險(xiǎn)化學(xué)品道路運(yùn)輸，安排不符合條件的車輛運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物，安排不符合條件的駕駛員、押運(yùn)人員從事危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸。

（4）達(dá)州貴達(dá)公司。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，勞動(dòng)紀(jì)律渙散，企業(yè)員工基本素質(zhì)不適應(yīng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)需要。

4．達(dá)州市經(jīng)開區(qū)黨工委、管委會(huì)：落實(shí)《達(dá)州市安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”“一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》不到位，安全發(fā)展意識(shí)不牢固，安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)安全生產(chǎn)工作強(qiáng)調(diào)得多，調(diào)查研究不夠，安全生產(chǎn)末端措施不具體；督導(dǎo)職能部門履職不到位，對(duì)2013年3月至2019年3月以來，甕福達(dá)州公司PPA灌裝平臺(tái)長(zhǎng)期違規(guī)對(duì)外來車輛清罐操作的問題未發(fā)現(xiàn)和處罰制止，負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

5．負(fù)有安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)管理職責(zé)部門未認(rèn)真履職，督促企業(yè)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)政策法律法規(guī)不到位，監(jiān)督檢查不到位。

（1）達(dá)州經(jīng)開區(qū)經(jīng)發(fā)局：負(fù)責(zé)轄區(qū)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作。落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”規(guī)定不到位，督促甕福達(dá)州公司依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、管理不到位。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甕福達(dá)州公司PPA灌裝平臺(tái)應(yīng)急預(yù)案不完善，有毒氣體傷害應(yīng)急處置措施缺失，未發(fā)現(xiàn)和督促整改該P(yáng)PA灌裝平臺(tái)應(yīng)急處置能力較差的問題；對(duì)2013年3月至2019年3月以來，該P(yáng)PA灌裝平臺(tái)不具備清洗危險(xiǎn)化學(xué)品罐裝車輛條件而長(zhǎng)期違規(guī)清洗的問題未發(fā)現(xiàn)和處罰；對(duì)該P(yáng)PA灌裝平臺(tái)作業(yè)人員違反勞動(dòng)紀(jì)律和操作規(guī)程問題未發(fā)現(xiàn)；2018年11月以來，對(duì)該公司業(yè)務(wù)外包“以包代管”的問題失察，存在失職失責(zé)。

（2）達(dá)州經(jīng)開區(qū)安全監(jiān)管局：負(fù)責(zé)轄區(qū)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作。督促甕福達(dá)州公司貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法規(guī)不到位，對(duì)甕福達(dá)州公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管不到位；對(duì)甕福達(dá)州公司制定的安全生產(chǎn)操作規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度檢查不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)和糾正明顯存在的操作規(guī)程缺陷和管理制度漏洞；日常監(jiān)督檢查未做到全方位全覆蓋，對(duì)2013年3月至2019年3月以來，甕福達(dá)州公司PPA灌裝平臺(tái)監(jiān)督檢查缺失，導(dǎo)致該平臺(tái)長(zhǎng)期違規(guī)清洗而引發(fā)事故，存在失職失責(zé)。

（3）達(dá)州市住建局經(jīng)開分局：負(fù)責(zé)轄區(qū)交通運(yùn)輸管理和道路運(yùn)輸執(zhí)法工作。督促轄區(qū)運(yùn)輸企業(yè)和在轄區(qū)從事運(yùn)輸業(yè)務(wù)的異地企業(yè)貫徹落實(shí)《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》不到位；對(duì)長(zhǎng)期在轄區(qū)從事危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸業(yè)務(wù)的異地運(yùn)輸企業(yè)監(jiān)管缺失；對(duì)達(dá)州達(dá)運(yùn)公司監(jiān)管不到位，達(dá)州達(dá)運(yùn)公司使用的滁州瀚通公司車輛皖M07354罐體上標(biāo)識(shí)危化品名與實(shí)際運(yùn)輸品名不符。同時(shí)，對(duì)四川航標(biāo)公司裝運(yùn)硫化鈉的車輛川F75158進(jìn)入甕福達(dá)州公司廠區(qū)未清洗問題未發(fā)現(xiàn)，存在失職失責(zé)。

（4）達(dá)州市環(huán)保局經(jīng)開分局：負(fù)責(zé)轄區(qū)環(huán)境保護(hù)和企業(yè)生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)察工作。督促甕福達(dá)州公司貫徹落實(shí)環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)不到位；對(duì)2013年3月至2019年3月以來，該公司PPA灌裝平臺(tái)長(zhǎng)期違規(guī)清洗危險(xiǎn)化學(xué)品罐裝車輛危害環(huán)境的行為未發(fā)現(xiàn)和處罰；對(duì)該公司清罐廢水、噸桶廢水和清掃場(chǎng)地廢水收集處置工作監(jiān)管缺失，存在失職失責(zé)。

針對(duì)甕福達(dá)州化工公司“3·3”較大氣體中毒事故所暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，提出如下措施建議：

（一）全面排查?；饭嘌b區(qū)安全隱患，強(qiáng)化危化經(jīng)營企業(yè)安全監(jiān)管。

甕福達(dá)州化工有限責(zé)任公司及相關(guān)化工、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要對(duì)危化品灌裝區(qū)開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，制定管控措施；對(duì)現(xiàn)有的管理規(guī)章制度進(jìn)行梳理，查漏補(bǔ)缺；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施和個(gè)人防護(hù)裝備進(jìn)行完善；要嚴(yán)查違章違規(guī)作業(yè)行為，確保灌裝作業(yè)過程安全、可控。要進(jìn)一步規(guī)范危險(xiǎn)化學(xué)品票據(jù)式經(jīng)營企業(yè)安全監(jiān)管，高度重視經(jīng)營單位危險(xiǎn)化學(xué)品的購置、運(yùn)輸、銷售等環(huán)節(jié)的安全管理，切實(shí)采取有效措施，強(qiáng)化主體責(zé)任，有效防范危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生。

（二）加強(qiáng)?；凡酃捃嚽逑垂芾?，防止因危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸槽罐車輛（以下簡(jiǎn)稱?；凡酃捃嚕┣逑丛斐砂踩鹿拾l(fā)生。

經(jīng)開區(qū)要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛較多這一情況，于2021年6月前完成危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸車輛清洗場(chǎng)（點(diǎn)）建設(shè)和投入使用，凡在達(dá)州市區(qū)域內(nèi)從事危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)存、使用和運(yùn)輸?shù)钠髽I(yè)，以及從事危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸?shù)耐獾剀囕v，涉及到?；凡酃捃嚽逑醋鳂I(yè)的，均須在依法設(shè)立的清洗場(chǎng)（點(diǎn)）清洗。?；凡酃捃囘\(yùn)輸企業(yè)必須加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，建立清洗檔案臺(tái)帳，記錄?；凡酃捃嚽逑吹姆N類、時(shí)間、車號(hào)等。公安、交通部門要加強(qiáng)對(duì)?；愤\(yùn)輸車輛安全監(jiān)管力度，結(jié)合達(dá)州市?；愤\(yùn)輸狀況，在2019年12月底前制定印發(fā)《達(dá)州市危險(xiǎn)化學(xué)品道路運(yùn)輸安全管理規(guī)定》，要采取有針對(duì)性的措施，嚴(yán)格查處危化品運(yùn)輸車輛違法違規(guī)行為。

（三）加強(qiáng)承包商管理，堅(jiān)決杜絕“以包代管”。

危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)承包商的管理工作，要嚴(yán)格承包商的資質(zhì)預(yù)審，堅(jiān)決杜絕無資質(zhì)或資質(zhì)不符合要求的承包商進(jìn)入；要提高承包商人員的管理，嚴(yán)把人員資質(zhì)審查、各崗位人員技能鑒定、特種作業(yè)人員持證上崗等關(guān)口的審查；要強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管力度，鼓勵(lì)引入第三方監(jiān)管服務(wù)；要建立健全承包商的獎(jiǎng)懲機(jī)制，定期對(duì)承包商進(jìn)行安全評(píng)價(jià)；要將承包商納入企業(yè)的正常管理，將外包公司勞務(wù)人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。堅(jiān)決杜絕層層轉(zhuǎn)包和“以包代管”行為。

（四）加強(qiáng)員工安全知識(shí)培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。

危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解風(fēng)險(xiǎn)防范技能和事故應(yīng)急措施。要高度重視應(yīng)急管理特別是現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置工作，配置必要的應(yīng)急器材、裝備，定期維護(hù)保養(yǎng)，確保在發(fā)生生產(chǎn)安全事故時(shí)，一線員工能夠正確穿戴和使用救援裝備和器材，采取相應(yīng)的應(yīng)急救援措施，防止事故危害擴(kuò)大和次生、衍生災(zāi)害發(fā)生。

（五）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線。

經(jīng)開區(qū)管委會(huì)及其有關(guān)部門要深刻吸取甕福達(dá)州化工公司“3·3”較大氣體中毒事故的深刻教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項(xiàng)活動(dòng)安全、規(guī)范和有序。要堅(jiān)持把安全生產(chǎn)放在第一位，督促負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，依法加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管工作。要讓轄區(qū)內(nèi)所有企業(yè)受到警示，讓企業(yè)干部和職工從事故中受到教育，杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。