2019年3月15日9時左右，恩平萬達?；び邢薰静僮鞴ち涡l(wèi)明和員工劉洪杰，開始了B4#分散釜硝化棉溶液的生產(chǎn)工作。首先是通過管道加料系統(tǒng)向分散釜內(nèi)分別加入四種溶劑：丁酯1380kg，乙酯460kg，甲苯50kg，正丁醇50kg，之后又通過分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉25袋（每袋20kg），每袋分三次加入釜內(nèi)。在加料過程中隨時用竹竿將漂浮在溶劑上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時間大概是10時10分左右），引燃存放在分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）。被引燃的10袋硝化棉燃燒產(chǎn)生的高溫致使B2#分散釜釜內(nèi)溫度上升（釜內(nèi)裝有約5t成品硝化棉溶液），B2#分散釜內(nèi)的壓力升高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊波將上部約15平方米的輕型鐵板屋面掀開。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當(dāng)時在場的另一名操作工廖衛(wèi)明及時從安全通道逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專職消防隊和企業(yè)員工全力撲救，于10時30分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺過火面積約20平方米，屋面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。

經(jīng)過對事故設(shè)備B4#分散釜攪拌系統(tǒng)的拆解檢查，認為發(fā)生事故的B4#分散釜存在結(jié)構(gòu)上的缺陷是本次事故的直接原因。
在分散釜傳動軸承下方有寬度為22-38mm的圓盤平臺，積存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經(jīng)判定為硝化棉燃燒后的殘留物。通過對該部分設(shè)備結(jié)構(gòu)和加料工藝分析，在按照正常操作程序加入硝化棉的過程中，存在著硝化棉粉塵在釜內(nèi)飛揚的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個圓盤平臺位置。B4#分散釜已經(jīng)試生產(chǎn)10次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的影響下發(fā)生自燃，引燃釜內(nèi)溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆，閃爆的高溫氣體造成存放在B4#分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造成B2#分散釜內(nèi)壓力升高，B2#分散釜內(nèi)的易燃易爆氣體掀開加料口上蓋（上蓋沒有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。

1.萬達福公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全管理混亂，責(zé)任體系不健全。萬達福公司的主要負責(zé)人未經(jīng)安全生產(chǎn)考核持證，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，雖然委托其他管理員考取主要負責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，但未在任命文書上明確該管理員為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責(zé)人，安全管理職責(zé)不清。事故發(fā)生前，萬達福公司的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（安委會）不完善，組長是由公司請來的技術(shù)顧問掛名擔(dān)任，沒有實際參與企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)責(zé)任未覆蓋公司全員、全崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任書的簽訂沒有覆蓋安委會各組員和公司各崗位，導(dǎo)致本次事故涉及的相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員在事發(fā)前沒有樹立牢固的安全責(zé)任意識和防范意識，落實各項事故預(yù)防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。2.萬達福公司安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到位。萬達福公司的安全管理制度存在內(nèi)容與實際情況不符，缺乏針對性和可操作性以及執(zhí)行落實不到位等問題。萬達福公司落實安全生產(chǎn)會議制度不到位，沒有及時整理會議記錄；新入職員工三級安全培訓(xùn)教育流于形式，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、考核結(jié)果等情況（如劉洪杰（死者）于3月12日入職。根據(jù)培訓(xùn)資料顯示，劉洪杰（死者）在12日~15日期間，只接受過1次共4學(xué)時的安全培訓(xùn)教育。但是公司三級安全教育卡卻記錄其于3月13日已完成超過24學(xué)時的培訓(xùn)教育，明顯不符合實際），存在培訓(xùn)學(xué)時不足等問題；隱患排查治理和風(fēng)險管控工作落實不力，公司節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全工作不重視，沒有按要求落實，存在“走過場”，不細致等問題；操作規(guī)程制訂不完善、不規(guī)范，公司對硝化棉的危險性認識不足，缺少明確的硝化棉貯存、使用安全操作規(guī)程，沒有嚴格按照相關(guān)規(guī)范要求進行貯存和使用，且操作人員沒有嚴格執(zhí)行公司制度，作業(yè)行為不規(guī)范。在本次事故中，正是因為操作人員違規(guī)在事故設(shè)備B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災(zāi)擴大。
3. 萬達福公司對用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認識不足。在選購生產(chǎn)硝化棉溶液的機器設(shè)備之前，萬達福公司沒有結(jié)合硝化棉的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進行科學(xué)、充分、合理的研究和分析，選購的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不適用于進行硝化棉溶液生產(chǎn)，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。
4. 萬達福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產(chǎn)過程中，無論是對大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局檢查指出的存在問題，還是對萬達福公司自身發(fā)現(xiàn)的隱患問題，萬達福公司都沒有給予足夠重視，未能嚴加防范，落實隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產(chǎn)硝化棉溶液的分散釜在運行過程中曾發(fā)生過分散軸軸承高溫?zé)龘p的情況（溫度達300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企業(yè)既沒有給予該情況足夠的重視，也沒有對同類設(shè)備可能存在缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡單的更換軸承，沒有對同類設(shè)備進行深入的風(fēng)險辨識和分析，在沒有制訂針對性安全防范措施的情況下繼續(xù)進行試生產(chǎn)，最終致使事故發(fā)生。
5. 恩平市應(yīng)急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故發(fā)生后，存在以文件落實文件、節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)“五個一”督促檢查不夠細致、存在漏洞和盲區(qū)的問題。
6. 大槐鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實不細不實，未能嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條1和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報的通知》（恩應(yīng)急〔2019〕3號）、《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于全力做好化工和危險化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作的通知》（恩應(yīng)急〔2019〕4號）等文件的要求，對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位（尤其是化工和危險化學(xué)品企業(yè)）的安全生產(chǎn)狀況開展全面、深入的監(jiān)督檢查。部署安全生產(chǎn)工作（尤其是化工和危險化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作）針對性不強，監(jiān)督檢查力度薄弱，對事發(fā)企業(yè)監(jiān)管不力。

1. 組織同類企業(yè)深刻吸取事故教訓(xùn)。相關(guān)部門要迅速將本起事故情況對轄區(qū)同類企業(yè)進行通報，相關(guān)企業(yè)要迅速組織召開全體員工大會，通報事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓(xùn)。切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認真執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實各項安全防范措施，提高員工安全意識。強化日常安全巡查，加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，要求員工認真遵守各項操作規(guī)程，杜絕各類違章作業(yè)行為。同時，提高對生產(chǎn)設(shè)備工藝結(jié)構(gòu)和安全風(fēng)險的認識，在選購前，結(jié)合生產(chǎn)涉及的危險化學(xué)品的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進行必要的研究分析。
2. 認真組織開展安全生產(chǎn)檢查。各級各部門要督促本地區(qū)、本行業(yè)企業(yè)在近期組織開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改安全隱患。要健全各項安全管理制度和操作規(guī)程，建立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理長效機制。要經(jīng)常開展安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場巡查，及時排查整治突出隱患問題和更換存在安全隱患的設(shè)備設(shè)施。
3. 扎實開展安全生產(chǎn)知識教育培訓(xùn)。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴格按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第3號）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育培訓(xùn)和考核制度，落實新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員等人員的安全知識、操作技能培訓(xùn)，切實增強全體員工的安全生產(chǎn)意識，提高安全生產(chǎn)技能。
4. 切實加強中介服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督管理。各有關(guān)部門要督促有關(guān)中介服務(wù)機構(gòu)嚴格依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標準和行業(yè)標準的規(guī)定，遵守執(zhí)業(yè)準則，恪守職業(yè)道德，加強中介服務(wù)全過程管理，認真開展中介服務(wù)工作，客觀、如實反映服務(wù)對象的實際情況。
5. 進一步加強安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管。各級各部門必須深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總要求和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，強化危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸、使用和廢棄處置各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，突出化工和危險化學(xué)品重點行業(yè)（領(lǐng)域）、重點區(qū)域、重點企業(yè)、重點部位，依法嚴厲打擊各類非法違法行為。同時，繼續(xù)扎實做好其他各項安全監(jiān)管工作，以實際行動樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”，堅決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內(nèi)進行通報，督促各鎮(zhèn)（街）和各部門單位深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實做好安全生產(chǎn)工作。大槐鎮(zhèn)要將本次事故通報全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督促企業(yè)認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好各項安全生產(chǎn)工作。