事故經(jīng)過：2018年3月28日13時左右，張紅群帶領(lǐng)彭三平、陳楠、羅兵、袁波、羅文龍、羅振國等人來到河口村白蓮組，開始搭建場房。施工現(xiàn)場由傅澤湘（吊車司機）操作吊車起吊“人字形”鋼梁（橫跨長約30米），張紅群、羅振國、羅文龍負責(zé)配合起重機的起吊作業(yè)，具體則由張紅群、羅振國牽住系在鋼梁上的繩子，控制鋼梁的穩(wěn)定，羅文龍負責(zé)將“人字形”鋼梁的繩子掛在起重機吊勾上。陳楠、彭三平、羅兵、袁波等人負責(zé)在腳手架上下進行安裝作業(yè)?，F(xiàn)場施工人員均未佩戴必要的勞動保護用品（安全帽、安全繩）。16時20分左右吊裝鋼梁過程中，鋼梁突然彎折，撞到陳楠作業(yè)所在的腳手架，造成腳手架倒塌，陳楠從3米高處直接墜落，頭部先著地，致使頭部大量出血，后經(jīng)搶救無效死亡。

原因分析：

（一）直接原因

1.屋架構(gòu)件不符合規(guī)范規(guī)定的構(gòu)造要求，在吊裝過程中重心（垂直度）發(fā)生改變，造成屋架自重產(chǎn)生的內(nèi)力遠大于屋架構(gòu)件的承載能力，進而發(fā)生變形破壞，致使失穩(wěn)的屋架撞擊活動腳手架后，導(dǎo)致腳手架倒塌，陳楠摔落地面。

2.施工人員陳楠高空作業(yè)未佩戴安全繩、安全帽，致使陳楠從腳手架摔落水泥地面時頭部著地，受重傷死亡。

（二）間接原因

1.非法違法建設(shè)。凱健公司在沒有任何審批的情況下私自建設(shè)場房，且不執(zhí)行河口鎮(zhèn)執(zhí)法中隊下達的執(zhí)法指令，停止違法建設(shè)。對場房及人字架的制作無設(shè)計圖紙，對鋼材材料未進行必要的安全檢測。未組織制定鋼結(jié)構(gòu)吊裝施工方案。

2.安全責(zé)任未落實。凱健公司違規(guī)發(fā)包，雙方未簽訂任何《勞動合同》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，致使安全生產(chǎn)主體責(zé)任不明確。

3.安全管理不到位。凱健公司及承包方對施工人員和現(xiàn)場的安全管理不到位，對施工人員違反操作規(guī)程的行為未能及時發(fā)現(xiàn)和制止。對施工人員未進行上崗前培訓(xùn)，施工現(xiàn)場管理混亂。

防范措施和建議

1.落實安全生產(chǎn)責(zé)任。全縣要深刻吸取“3.28”事故教訓(xùn)，樹立紅線意識，把安全擺在第一位，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直有關(guān)部門要督促全縣重點項目及企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，舉一反三，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別要加強對各類承包單位的安全管理責(zé)任劃分，層層分解到崗到人，嚴格遵守相關(guān)的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，防止類似事故的再次發(fā)生。

2.強化現(xiàn)場安全管理。生產(chǎn)經(jīng)營單位要切實加強對項目單位安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理，要進一步建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別是加強對承包公司現(xiàn)場作業(yè)的管理，加大對違章指揮、違規(guī)操作的處罰力度，加大安全生產(chǎn)事故隱患的排查治理工作力度，認真持久徹底地排查和治理安全隱患，落實各項安全防范措施，實現(xiàn)生產(chǎn)安全。

3.加大“打非治違”力度。各部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實加大對轄區(qū)內(nèi)非法違法建設(shè)的排查和打擊力度，依法取締非法違法建設(shè)。對拒不執(zhí)行監(jiān)管部門下達的執(zhí)法指令企業(yè)，加大處罰力度，情節(jié)嚴重的一律頂額處罰。