事故經(jīng)過(guò)：2017年3月25日7時(shí)55分，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目垃圾儲(chǔ)坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺(tái)發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺(tái)上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷,直接損失1065萬(wàn)元。

原因分析：

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故的直接原因?yàn)椋河糜诎惭b垃圾儲(chǔ)坑屋面防腐板的操作平臺(tái)存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構(gòu)缺陷；用于組成操作平臺(tái)的簡(jiǎn)易桁架存在明顯構(gòu)造缺陷；事發(fā)操作平臺(tái)上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環(huán)境、人員站位相對(duì)集中的情況下簡(jiǎn)易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺(tái)坍塌，而平臺(tái)上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導(dǎo)致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發(fā)操作平臺(tái)存在結(jié)構(gòu)缺陷。

（1）作為操作平臺(tái)重要支撐構(gòu)件的各個(gè)簡(jiǎn)易桁架之間基本無(wú)橫向連系，簡(jiǎn)易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡(jiǎn)易桁架綁扎固定，對(duì)增加簡(jiǎn)易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡(jiǎn)易桁架獨(dú)立受力承載，操作平臺(tái)的整體性差，特別是側(cè)向穩(wěn)定性差。

（2）簡(jiǎn)易桁架上鋪設(shè)的竹排柔性大，豎向剛度不足。當(dāng)人員走動(dòng)、搬運(yùn)材料等振動(dòng)荷載作用在竹排上面時(shí)，竹排振動(dòng)彎曲對(duì)簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生側(cè)向推力，容易造成簡(jiǎn)易桁架側(cè)向失穩(wěn)。

（3）當(dāng)同一塊操作平臺(tái)的五榀簡(jiǎn)易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側(cè)向失穩(wěn)時(shí)，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，產(chǎn)生“多米諾骨牌”現(xiàn)象，導(dǎo)致操作平臺(tái)整體坍塌。

墜落的5榀簡(jiǎn)易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡(jiǎn)易桁架存在明顯的構(gòu)造缺陷。

（1）簡(jiǎn)易桁架下弦桿的4個(gè)缺口由于采用2片扁鋼通過(guò)螺栓螺母連接，結(jié)構(gòu)完整性差，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50017-2003）第2.1.25條主管在節(jié)點(diǎn)處連續(xù)貫通的要求。

（2）簡(jiǎn)易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50017-2003）第8.1.2條壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）簡(jiǎn)易桁架在缺口處未設(shè)斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時(shí)缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時(shí)承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴(yán)重削弱。

（4）簡(jiǎn)易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設(shè)鎖緊或保險(xiǎn)裝置，一旦簡(jiǎn)易桁架產(chǎn)生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺(tái)中的自編2#簡(jiǎn)易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，事故中變形也最嚴(yán)重。

3.事發(fā)操作平臺(tái)荷載較大且受力狀況不利。

（1）事發(fā)操作平臺(tái)上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發(fā)前，從另一塊平臺(tái)拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺(tái)上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺(tái)后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺(tái)的局部位置；平臺(tái)上還堆放有其它物料和工具。

（2）事發(fā)操作平臺(tái)搭設(shè)需要使用簡(jiǎn)易桁架的跨度為6.5m，是事發(fā)簡(jiǎn)易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時(shí)簡(jiǎn)易桁架4個(gè)缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點(diǎn)最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發(fā)操作平臺(tái)安全警示標(biāo)志和臨邊、兜底防護(hù)缺失。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置相關(guān)安全警示標(biāo)志，提醒作業(yè)人員小心高處墜落；二是事發(fā)操作平臺(tái)沒有設(shè)置相關(guān)的臨邊防護(hù)和兜底防護(hù)，現(xiàn)場(chǎng)未見兜底安全網(wǎng)和臨邊防護(hù)欄桿、扶梯，既無(wú)法防止施工物料的飛濺掉落，也無(wú)法防護(hù)人員失足墜落；三是事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置限載標(biāo)識(shí)，提醒作業(yè)人員操作平臺(tái)的最大荷載和限定允許作業(yè)人數(shù)，以防止超載情況發(fā)生。上述情況不符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十八條第一款、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)第3.0.4條、第6.1.3條、第6.1.4條的有關(guān)規(guī)定。

5.事發(fā)操作平臺(tái)生命繩缺失且作業(yè)人員未佩戴及未正確使用安全防護(hù)用品。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查和調(diào)查詢問(wèn)：一是事發(fā)操作平臺(tái)未設(shè)置生命繩，高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有穩(wěn)固的位置可掛扣安全帶；二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現(xiàn)場(chǎng)僅發(fā)現(xiàn)六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業(yè)人員安全帶配備數(shù)量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業(yè)人員登上高處操作平臺(tái)才佩戴安全帶做法錯(cuò)誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)第3.0.5條的有關(guān)規(guī)定。

事故防范措施建議

（一）全面自查自糾，強(qiáng)化建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作。

一是市建筑集團(tuán)有限公司作為全市建筑行業(yè)最大的國(guó)有企業(yè)集團(tuán)，要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，要把安全生產(chǎn)責(zé)任落到實(shí)處，要加強(qiáng)對(duì)下屬施工企業(yè)的指導(dǎo)、管理，要督促本單位和其下所有建設(shè)項(xiàng)目切實(shí)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)于本企業(yè)和下屬企業(yè)承發(fā)包管理、施工資質(zhì)管理、施工技術(shù)與安全管理工作要采取切實(shí)有效措施進(jìn)行規(guī)范。

二是市政集團(tuán)、電白集團(tuán)要落實(shí)對(duì)工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)禁對(duì)施工項(xiàng)目“以包代管”，嚴(yán)禁利用任何形式實(shí)施出借資質(zhì)、違法分包等違法行為，要切實(shí)做好項(xiàng)目管理人員、作業(yè)人員、分包工程承包人資質(zhì)、危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案、高處作業(yè)防護(hù)措施等內(nèi)容的審查工作。

三廣州市市政工程監(jiān)理有限公司，要加強(qiáng)技術(shù)管理、安全管理、合同履約管理，要嚴(yán)格按照合同約定履行監(jiān)理責(zé)任，按約定派駐總監(jiān)理工程師，配備人數(shù)足夠、符合資質(zhì)條件的專業(yè)監(jiān)理工程師；要嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理職責(zé)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題要向施工單位及時(shí)下發(fā)整改通知或暫時(shí)停工通知，督促施工單位迅速完成整改，如施工單位拒不整改或者拒不停工的，要及時(shí)向建設(shè)單位和主管部門報(bào)告。

四是廣州環(huán)保投資集團(tuán)、廣州環(huán)投從化環(huán)保能源有限公司，要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)企業(yè)的過(guò)程監(jiān)督，協(xié)調(diào)、督促各參建單位，包括監(jiān)理單位、施工總承包單位、施工專業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位依法履行各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，不得以包代管，要督促檢查監(jiān)理單位依法履行監(jiān)管職責(zé)，發(fā)現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目存在隱患問(wèn)題要督促監(jiān)理單位和施工方進(jìn)行整改，對(duì)隱患拒不整改、拒不停工的情形，要進(jìn)行嚴(yán)厲處罰并報(bào)告政府主管部門。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，組織事故案例剖析。

由市安全監(jiān)管局牽頭組織全市各安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位、各企業(yè)集團(tuán)，集中召開廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項(xiàng)目“3?25”較大坍塌事故案例分析會(huì)議，介紹本次事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，詳細(xì)分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的問(wèn)題。各部門和單位要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真對(duì)照事故單位在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理環(huán)節(jié)存在的漏洞和缺陷，查擺本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足，嚴(yán)格督促本行業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面提高本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理水平。

（三）健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保監(jiān)管責(zé)任到位。

從化區(qū)黨委、政府和從化區(qū)住建部門要牢固樹立安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置，切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。要健全并落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任制：黨委、政府要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)、解決各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門在安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題；從化區(qū)住建部門和質(zhì)量安全監(jiān)督站，要強(qiáng)化對(duì)本行業(yè)企業(yè)的監(jiān)督監(jiān)察工作，及時(shí)采取監(jiān)管監(jiān)察措施督促本行業(yè)企業(yè)消除生產(chǎn)安全事故隱患；各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的行業(yè)部門對(duì)國(guó)有企業(yè)在日常監(jiān)管監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題和執(zhí)行的行政處罰，要及時(shí)知會(huì)國(guó)資部門，由國(guó)資部門按國(guó)有企業(yè)業(yè)績(jī)考核規(guī)定進(jìn)行處置。國(guó)資部門要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員的配備，加大對(duì)國(guó)有企業(yè)違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定的業(yè)績(jī)考核力度。

（四）樹立紅線意識(shí)，嚴(yán)格督促落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

由市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局向本行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目印發(fā)實(shí)施全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任督導(dǎo)檢查的工作實(shí)施方案。督促各建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)單位（建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工總承包單位、專業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位）牢固樹立紅線意識(shí)，必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，尤其是要堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)、建筑有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

（五）加強(qiáng)建筑施工現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格技術(shù)安全管理。

市住建委和各區(qū)建設(shè)主管部門要強(qiáng)化建設(shè)項(xiàng)目報(bào)建或報(bào)監(jiān)安全技術(shù)措施和派駐施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員的審查審核工作，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和報(bào)備人員不一致的要嚴(yán)肅查處；要嚴(yán)查工程合同履約情況、施工項(xiàng)目配備負(fù)責(zé)人安全管理人員數(shù)量和資質(zhì)情況、提交危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工作清單情況，以及相關(guān)專項(xiàng)施工方案制訂情況，保證施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系、質(zhì)量技術(shù)安全管理體系落實(shí)到位，嚴(yán)格執(zhí)行專項(xiàng)施工方案、技術(shù)交底的編制、審批制度，現(xiàn)場(chǎng)施工人員不得隨意降低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，違章指揮作業(yè)。

（六）強(qiáng)化事故隱患排查整治，切實(shí)做到閉環(huán)管理。

市住建委、市交委、市城管委、市水務(wù)局、廣州供電局要督促本行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)單位認(rèn)真汲取此次事故慘痛教訓(xùn)，加大風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理，要建立完善的本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，全過(guò)程人員簽字確認(rèn)負(fù)責(zé)，實(shí)施全過(guò)程“留痕”記錄并公示，要實(shí)現(xiàn)對(duì)隱患的發(fā)現(xiàn)、安全管理人員確認(rèn)、實(shí)施整改、完成整改申請(qǐng)、整改效果核查驗(yàn)收、公示等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理，特別是要切實(shí)落實(shí)隱患整改的驗(yàn)收和公示，確保隱患整改效果并接受全單位的監(jiān)督。

（七）加大建筑施工監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊違法出借資質(zhì)行為。

由市住建委牽頭，市交通、水利、電力、燃?xì)獾刃袠I(yè)主管部門配合，組織開展全市施工單位違法出借資質(zhì)專項(xiàng)執(zhí)法檢查。

各部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促各責(zé)任主體落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為要立案查處，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法行為嚴(yán)格按照《建筑法》依法處罰，并納入誠(chéng)信體系進(jìn)行監(jiān)管，不能只檢查不處罰，要嚴(yán)厲打擊出借資質(zhì)、違法轉(zhuǎn)包分包行為，建立打擊非法違法建筑施工行為專項(xiàng)行動(dòng)工作長(zhǎng)效機(jī)制，不斷鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，確保建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作取得實(shí)效。

（八）完善標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，嚴(yán)格高處作業(yè)安全培訓(xùn)。

建議市住建委牽頭，建立和完善建筑工人高處作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立高處作業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度，高處作業(yè)人員必須接受高處作業(yè)安全培訓(xùn)，取得高處作業(yè)上崗資格后，方可進(jìn)行高處作業(yè)；建筑施工企業(yè)要對(duì)高處作業(yè)人員資格進(jìn)行嚴(yán)格審查，在作業(yè)前組織開展相關(guān)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，并對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)建筑工人持證上崗負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任。