事故經(jīng)過：2019年3月21日13時(shí)10分左右，揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的中航寶勝海洋電纜工程項(xiàng)目101a號交聯(lián)立塔東北角16.5－19層處附著式升降腳手架下降作業(yè)時(shí)發(fā)生墜落，墜落過程中與交聯(lián)立塔底部的落地式腳手架相撞，造成7人死亡、4人受傷。

原因分析：

（一）直接原因

違規(guī)采用鋼絲繩替代爬架提升支座，人為拆除爬架所有防墜器防傾覆裝置，并拔掉同步控制裝置信號線，在架體鄰近吊點(diǎn)荷載增大，引起局部損壞時(shí)，架體失去超載保護(hù)和停機(jī)功能，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，造成架體整體墜落，是事故發(fā)生的直接原因。作業(yè)人員違規(guī)在下降的架體上作業(yè)和在落地架上交叉作業(yè)是導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大的直接原因。

（二）間接原因

1.項(xiàng)目管理混亂。一是中航寶勝海洋工程電纜有限公司未認(rèn)真履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理混亂；二是中建二局該項(xiàng)目安全員呂成程兼任施工員刪除爬架下降作業(yè)前檢查驗(yàn)收表中監(jiān)理單位簽字欄；三是前海特辰備案項(xiàng)目經(jīng)理歐傳飛長期不在崗，南京特辰安全員劉生偉充當(dāng)現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人，冒充項(xiàng)目經(jīng)理簽字，相關(guān)方未采取有效措施予以制止；四是項(xiàng)目部安全管理人員與勞務(wù)人員作業(yè)時(shí)間不一致，作業(yè)過程缺乏有效監(jiān)督。

2.違章指揮。一是南京特辰安全部負(fù)責(zé)人肖飛彪通過微信形式，指揮爬架施工人員拆除爬架部分防墜防傾覆裝置（實(shí)際已全部拆除），致使爬架失去防墜控制；二是中建二局項(xiàng)目部工程部經(jīng)理?xiàng)顤|、安全員呂成程違章指揮爬架分包單位與勞務(wù)分包單位人員在爬架和落地架上同時(shí)作業(yè)；三是在落地架未經(jīng)驗(yàn)收合格的情況下，楊東違章指揮勞務(wù)分包單位人員上架從事外墻抹灰作業(yè)；四是在爬架下降過程中，楊東違章指揮勞務(wù)分包單位人員在爬架架體上從事墻洞修補(bǔ)作業(yè)。

3.工程項(xiàng)目存在掛靠、違法分包和架子工持假證等問題。一是南京特辰采用掛靠前海特辰資質(zhì)方式承攬爬架工程項(xiàng)目；二是前海特辰違法將勞務(wù)作業(yè)發(fā)包給不具備資質(zhì)的李彬個(gè)人承攬；三是爬架作業(yè)人員（李彬、廖俊紅、龔幸等4人）持有的架子工資格證書存在偽造情況。

4.工程監(jiān)理不到位。一是蘇維公司發(fā)現(xiàn)爬架在下降作業(yè)存在隱患的情況下，未采取有效措施予以制止；二是蘇維公司未按住建部有關(guān)危大工程檢查的相關(guān)要求檢查爬架項(xiàng)目；三是蘇維公司明知分包單位項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗和相關(guān)人員冒充項(xiàng)目經(jīng)理簽字的情況下，未跟蹤督促落實(shí)到位。

5.監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基礎(chǔ)不牢固、隱患排查整治不徹底、安全風(fēng)險(xiǎn)化解不到位、危大工程管控不力，監(jiān)管責(zé)任履行不深入、不細(xì)致，沒有從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)抓好建設(shè)工程安全監(jiān)管各項(xiàng)工作。

鑒于上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故因違章指揮、違章作業(yè)、管理混亂引起，交叉作業(yè)導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。事故等級為“較大事故”，事故性質(zhì)為“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”。

事故防范和整改措施

（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各相關(guān)單位要嚴(yán)格按照“一必須五到位”和“五落實(shí)五到位”的要求，強(qiáng)化企業(yè)安全管理。中航寶勝海洋電纜有限公司要組織施工總承包單位、專業(yè)分包單位、勞務(wù)分包單位以及監(jiān)理單位立即開展安全排查，全面了解施工管理現(xiàn)狀，建立健全安全管理制度；中建二局、前海特辰要對在建工程進(jìn)行全面排查，堅(jiān)決杜絕非法轉(zhuǎn)包、違法分包和資質(zhì)掛靠等行為，確保施工安全；蘇維公司要督促監(jiān)理人員認(rèn)真履職，強(qiáng)化施工過程監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止建設(shè)單位及施工單位在工程建設(shè)過程的非法違法行為，健全完善資料臺賬。

（二）切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。市住建局要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，切實(shí)加強(qiáng)對施工企業(yè)和施工現(xiàn)場的安全監(jiān)管，根據(jù)工程規(guī)模、施工進(jìn)度，合理安排監(jiān)管力量，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)化解，加大危大工程管控力度，認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任，從嚴(yán)從實(shí)抓好建設(shè)工程安全監(jiān)管各項(xiàng)工作。指導(dǎo)和督促施工單位強(qiáng)化隱患排查整治，嚴(yán)厲打擊項(xiàng)目經(jīng)理不到崗履職和出借資質(zhì)、違法掛靠、轉(zhuǎn)包等行為，堅(jiān)決遏制較大事故發(fā)生。

（三）切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)屬地責(zé)任。揚(yáng)州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，將近年來轄區(qū)發(fā)生的安全生產(chǎn)事故進(jìn)行全面梳理，分析事故原因，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管人員，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，注重加強(qiáng)對負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門履職情況的監(jiān)督檢查，確保監(jiān)督管理職責(zé)履職到位。