2018年5月22日20時22分許，寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司發(fā)生一起灼燙事故，造成11人不同程度灼傷。   

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市人民政府迅速成立了寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司“5·22”灼燙事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位及相關(guān)情況

（一）事故單位概況

寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司位于中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)鎮(zhèn)羅鎮(zhèn)金鑫工業(yè)園區(qū)，占地面積79900㎡。公司成立于1994年，注冊資本1900萬元人民幣，營業(yè)執(zhí)照注冊號為：91640500625095249J。經(jīng)營范圍（主營）：硅鐵生產(chǎn)、銷售?，F(xiàn)有2臺（5#爐、6#爐）25500KVA半密閉硅鐵礦熱爐于2009年3月2日經(jīng)寧夏回族自治區(qū)經(jīng)濟委員會備案（寧經(jīng)備案[2009]29號）。安全設(shè)施于2014年7月18日經(jīng)中衛(wèi)市安監(jiān)局驗收通過，年生產(chǎn)硅鐵合金4萬噸，年銷售收入2億元，企業(yè)現(xiàn)有職工230余人。

（二）6#爐硅鐵礦熱爐情況

1.爐體總體情況。事故爐6#爐位于廠區(qū)東北側(cè)，占地面積1444㎡（長38米、寬38米）。6#爐，共四層（一層7.5m，二層6m,三層6m，四層9m），總體高度爐體28.5m，爐缸Φ13m。爐門上共設(shè)置投料口15個，投料口長1m,寬0.7m，每個投料口之間的距離為2.5m，投料口最底端距離操作工平臺為0.5m。6#爐出鐵口分為三個，分布于東、西、北三邊，長為1.3m，寬為1.1m，高為1m，三個出鐵口之間的距離為10m。

2.循環(huán)冷卻水系統(tǒng)情況。循環(huán)冷卻水系統(tǒng)功能是主要為電極壓力環(huán)和爐體頂部降溫。系統(tǒng)主要部件有3個電極（Φ1.44m）壓力環(huán)，位于爐缸內(nèi)上部30cm 。電極壓力環(huán),[內(nèi)徑Φ1.54m，外徑Φ2.1m，上下高度0.68m]，材質(zhì)為309S不銹鋼板，側(cè)板厚度16mm，底板厚度25 mm。2個半月形大套，位于爐體上部，材質(zhì)為309S不銹鋼，厚度10 mm，非標準件，由企業(yè)購置材料制作，沒有具體制作記錄。

3.當班人員配置情況。6#爐作業(yè)實行三班三倒24小時連續(xù)生產(chǎn)制，每班工作8小時，一班（早班）工作時間早上8:00時至中午16:00時，二班（中班）中午16:00時至晚上24:00時，三班（晚班）晚上24:00時至次日早上8:00時。5月22日，事故發(fā)生時6#爐當班班組為二班（中班）。事故發(fā)生時跟班負責人為副爐長、帶班班長、跟班檢修人員，上班總?cè)藛T26名，其中：爐前工12名。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月22日15時40分許，寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司6#爐二班（中班）班長李某接班后和副爐長李某強發(fā)現(xiàn)3號電極壓力環(huán)有少量點狀漏水問題后，兩人認為電極壓力環(huán)漏水量小，問題不大，也都沒有向公司有關(guān)負責人報告。

20時22分許，當班班長李某準備通知一樓的出爐工出第二口鐵水，當其從6#爐二層爐面東邊的樓梯下至二個臺階時，聽到“轟”的聲音后，轉(zhuǎn)身看到爐前工多人身上著火。他立即向爐面操作室跑去，通知采取停電、停水措施。此時，操作室內(nèi)的副爐長李某和儀表工張某已將爐上的電和水停了。當班班長李某、副爐長李某強等人立即組織現(xiàn)場人員使用滅火器和自來水，撲滅受傷爐前工身上的火，并電話通知了公司的總經(jīng)理和生產(chǎn)副經(jīng)理，同時撥打了“120”急救電話。寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司總經(jīng)理電話向市安監(jiān)局負責人報告了事故簡要情況，事故企業(yè)現(xiàn)場負責人及管理人員先后趕到事故現(xiàn)場，組織疏散受傷人員。經(jīng)清點核實，事故造成11名爐前工人不同程度灼傷。

（二）事故應(yīng)急救援情況 

事故發(fā)生后，寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司立即安排公司通勤車集中將11名受傷人員送往醫(yī)院救治，在通勤車送往醫(yī)院的途中與前來急救的2輛“120”急救車相遇，受傷人員隨即轉(zhuǎn)至“120”急救車上送往中衛(wèi)市人民醫(yī)院救治。21時15分許，11名受傷人員全部進入市人民醫(yī)院急救中心緊急治療。

接到事故報告后，市政府立即啟動了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置預(yù)案，市委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及市安監(jiān)、公安、工信、人力資源和社會保障、衛(wèi)計、沙坡頭區(qū)人民政府等相關(guān)單位負責人立即趕赴現(xiàn)場和醫(yī)院，指導(dǎo)開展事故應(yīng)急救援及傷員救治等工作。并對事故現(xiàn)場進行了警戒，及時停止6#爐運行，嚴防次生事故發(fā)生。

當晚22時許，中衛(wèi)市、沙坡頭區(qū)人民政府召開緊急會議，迅速成立了醫(yī)療救護、家屬安撫、信息報送、事故調(diào)查、輿情監(jiān)測等工作組，開展醫(yī)療救治、善后處置等工作。并安排9輛救護車，將9名灼傷嚴重者轉(zhuǎn)往醫(yī)療條件更好的寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療。

截止23日凌晨1:00時許，9名灼傷嚴重者全部送至寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科。其中，5人收住燒傷整形科監(jiān)護室，2人收住燒傷病區(qū)，2人收住整形病區(qū)。另外2人傷勢較輕，在市人民醫(yī)院治療。

（三）事故調(diào)查處置情況 

事故發(fā)生后，自治區(qū)、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次作出重要批示，要求企業(yè)和各級政府部門全力救治傷員、做好家屬安撫、查明事故原因，依法依規(guī)追責、確保社會穩(wěn)定。5月23日，市委、市政府決定對該起事故進行提級調(diào)查，做好事故各項處置工作。一是成立了事故調(diào)查組，聘請專家組對事故直接原因進行調(diào)查分析，全面開展事故調(diào)查工作。二是認真汲取事故教訓(xùn)，組織召開冶煉企業(yè)負責人事故現(xiàn)場警示會議，傳達落實區(qū)、市領(lǐng)導(dǎo)批示精神，部署大檢查工作。三是立即開展全市安全生產(chǎn)大檢查大整治，市安委會辦公室下發(fā)了《關(guān)于立即開展全市冶金企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查的緊急通知》，由各縣（區(qū)）、中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)管委會、市安監(jiān)、工信等部門聘請有關(guān)專家，立即在全市范圍內(nèi)開展冶金行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椪?，嚴防類似事故再次發(fā)生。

三、事故人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十三條的規(guī)定，自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)，共造成2人死亡，9人受傷。

（二）直接經(jīng)濟損失

經(jīng)統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失為人民幣860余萬元。

四、事故性質(zhì)及原因

經(jīng)事故調(diào)查組認定此起事故是一起因隱患排查治理不及時、安全管理不到位造成的一般灼燙責任事故。

（一）直接原因

2018年5月31日，事故發(fā)生后，經(jīng)專家現(xiàn)場勘查，6#硅鐵爐爐內(nèi)3#電極北側(cè)料面有長度150cm、寬度80cm、深度100cm的料坑，爐內(nèi)其他兩個電極周圍料面錐體基本正常。3#電極壓力環(huán)下部電極外部有漏水烘干后形成的痕跡。事故造成15個加料門外均有半融熔狀爐料和粉末噴出的痕跡，3#電極處的爐門外的痕跡較為明顯。電極壓力環(huán)（Φ1.44m），位于爐缸內(nèi)電極上部30cm 。壓力環(huán),[內(nèi)徑Φ1.54m，外徑Φ2.1m，上下高度0.68m]，材質(zhì)為309S耐熱不銹鋼板，底板厚度25 mm，側(cè)板厚度16 mm。電極壓力環(huán)為非標準件，由企業(yè)購置材料制作。國內(nèi)硅鐵礦熱爐的電極壓力環(huán)普遍采用309S耐熱不銹鋼制作而成。   

2018年6月29日，經(jīng)再次組織現(xiàn)場勘查，啟動6#硅鐵爐循環(huán)冷卻水系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)3#電極壓力環(huán)底部北側(cè)有水噴出，停止通水后勘驗人員進入爐膛內(nèi)觀察到6#硅鐵爐3#電極壓力環(huán)底部北側(cè)有10cm厚的不定型耐火材料脫落，脫落面積達736cm2（長度32cm、寬度23cm），在耐火材料脫落區(qū)域壓力環(huán)底板上有1個直徑3cm不規(guī)則型孔洞，循環(huán)冷卻水從該孔洞噴出。

2018年7月14日，經(jīng)再次組織專家組對事故孔洞形成原因進行了分析，認為6#硅鐵爐3#電極壓力環(huán)底板材質(zhì)為309S不銹鋼板，底板厚度25 mm，直徑3cm不規(guī)則型孔洞處沒有焊接痕跡。3#電極壓力環(huán)內(nèi)的循環(huán)冷卻水系抽取沉淀后的黃河灌溉用水，沒有腐蝕可能性。專家組認為孔洞形成系3#電極壓力環(huán)底部不定型耐火材料脫落后，3#電極附近料面透氣性不好引起刺火，刺火高溫將3#電極壓力環(huán)底板燒穿所致。

綜合現(xiàn)場勘查及情況分析，經(jīng)專家組討論認定寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司“5·22” 灼燙事故的直接原因為：6#硅鐵礦熱爐膛內(nèi)3#電極壓力環(huán)底部不定型耐火材料脫落后，3#電極附近料面透氣性不好引起刺火，刺火高溫將3#電極壓力環(huán)底板燒穿，造成3#電極壓力環(huán)內(nèi)循環(huán)冷卻水泄漏，循環(huán)冷卻水進入爐內(nèi)與半融熔狀的爐料相遇，水汽化造成爐內(nèi)壓力突然增大引發(fā)噴爐灼燙事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.企業(yè)主體責任落實不到位。寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司安全生產(chǎn)責任制沒有得到層層落實，主要負責人及管理人員安全生產(chǎn)事故防范意識不強，對循環(huán)冷卻水泄漏問題存在的事故風(fēng)險辨識認識不足，沒有結(jié)合冷卻循環(huán)水設(shè)備使用狀況，制定 6#硅鐵爐冷循環(huán)卻水系統(tǒng)定期檢維修保養(yǎng)計劃，并進行全面的專業(yè)性檢修，對存在的事故隱患沒有及時排除。

2.從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識不強。寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司安全培訓(xùn)教育不到位，崗位操作工人員安全生產(chǎn)意識不強，未按照規(guī)定佩戴勞動防護用品，存在違反安全操作規(guī)程和管理規(guī)定作業(yè)行為。

五、事故防范及整改措施

為全面貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓(xùn)，提出以下建議：

（一）事故單位

寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司要認真汲取“5·22”灼燙事故教訓(xùn)，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。有效預(yù)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

1.要建立健全各項安全生產(chǎn)責任制度，層層壓實安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，

2.要定期組織開展硅鐵爐循環(huán)冷卻水系統(tǒng)安全風(fēng)險辨識評估，制定6#硅鐵爐循環(huán)冷卻水系統(tǒng)定期檢維修方案，定期開展全面的專業(yè)性檢修，切實加強檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)的管理，杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為發(fā)生。

3.要落實安全生產(chǎn)分級化管理，做到設(shè)備安全巡查、隱患排查清單化，切實加強現(xiàn)場安全管理，及時消除事故隱患。

4.要加強職工“三級”安全培訓(xùn)教育，提高其安全生產(chǎn)事故防范意識，有效預(yù)防安全生產(chǎn)“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

（二）政府及監(jiān)管部門

1.市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要立即組織開展冶金行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)專項檢查，加大安全生產(chǎn)執(zhí)法力度，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任進一步落實，確保安全生產(chǎn)。

2.沙坡頭區(qū)人民政府，鎮(zhèn)羅鎮(zhèn)人民政府，沙坡頭區(qū)安監(jiān)局要按照“屬地管理和分級管理相結(jié)合，以屬地管理為主”的原則，堅持安全生產(chǎn)高標準嚴要求，切實抓好轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)管理工作，確保責任不缺失，監(jiān)管不松懈，全面壓實安全生產(chǎn)“兩個”主體責任。

3.沙坡頭區(qū)安監(jiān)局要依法立即對寧夏新華實業(yè)集團鋼鐵有限公司6#爐采取暫時停產(chǎn)停業(yè)整頓措施，督促對存在的問題徹底整改到位。

4.其他各有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門要按照《中衛(wèi)市安全生產(chǎn)行政責任規(guī)定》要求，嚴格履行各自行業(yè)監(jiān)管責任，加大對冶金行業(yè)企業(yè)的安全檢查力度，有效預(yù)防和消除事故隱患。