2015年4月25日14時20分，湖南恒欣建設(shè)工程有限公司承建的湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司新建500T/D選礦廠工程（以下簡稱“新選礦廠”）在進行塔吊拆卸作業(yè)過程中，發(fā)生塔吊坍塌事故，致3人死亡，1人受傷，事故直接經(jīng)濟損失244萬元。
??????? 事故發(fā)生后，原市委副書記、市長胡忠雄立即做出重要批示，要求迅速開展事故調(diào)查，查明事故原因，依法追究責任，妥善做好事故善后工作和隱患排查工作。市委常委、副市長彭建忠第一時間帶領(lǐng)相關(guān)部門負責人趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援和善后工作。安化縣委書記楊光鑫，縣委副書記、縣長熊哲文，原縣委常委、副縣長陶志高，縣人武部政委熊杰帶領(lǐng)縣相關(guān)部門負責人迅速趕赴現(xiàn)場，積極、有效地開展事故救援和善后處理工作。
??????? 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（益政辦發(fā)〔2013〕19號）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)益陽市人民政府批準，成立了湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司“4·25”較大塔吊坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），由市政府常務(wù)副秘書長楊光輝任組長，安化縣人民政府、市監(jiān)察局、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會、市住建局、市規(guī)劃局、市質(zhì)監(jiān)局、安化縣安監(jiān)局等單位派員參加，并邀請市檢察院派員參與事故調(diào)查，同時邀請有關(guān)專家進行技術(shù)鑒定。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料、檢測鑒定、收集相關(guān)書證、物證及影像資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
??????? 一、事故基本情況
??????? （一）事故相關(guān)單位情況
??????? 1、建設(shè)單位：湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司
??????? 2009年7月，湖南辰州礦業(yè)股份有限公司（為省屬國有企業(yè)湖南黃金集團有限責任公司的控股上市子公司）兼并重組安化縣渣滓溪銻礦，成立子公司湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司，公司法定代表人曾慶彬，公司類型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍為銻礦開采、銻冶煉、國家法律法規(guī)允許的礦產(chǎn)品銷售，安全生產(chǎn)許可證有效期至2016年8月15日，該公司為非煤礦山安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)。
??????? 2010年10月，湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司為加強對改擴建工程的質(zhì)量把關(guān)和監(jiān)督管理，成立了改擴建辦公室，改擴建辦公室主任為黃國雄，分管副總經(jīng)理為歐陽景權(quán)。
??????? 2、施工單位：湖南恒欣建設(shè)工程有限公司
??????? 該公司成立于2001年8月31日，原屬常德市武陵區(qū)國有企業(yè)，公司法定代表人向建新，總經(jīng)理胡偉，公司類型為有限責任公司，經(jīng)營范圍為從事建筑工程施工、混凝土預(yù)制構(gòu)件、地基與基礎(chǔ)工程、建筑裝飾工程、土方工程、水電安裝、市政公用工程總承包，具備房屋建筑工程總承包貳級、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包貳級、建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級、土石方工程專業(yè)承包叁級、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級、市政公用工程施工總承包貳級資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證有效期至2017年3月30日。
??????? 2013年3月15日，湖南恒欣建設(shè)工程有限公司中標承建新選礦廠項目后成立了項目部，公司委派徐前遠擔任項目負責人，劉建群擔任建造師，龔新舉擔任技術(shù)負責人，鐘聲擔任安全員，主體工程基本完工后，劉建群、龔新舉、鐘聲撤離項目部。2015年3月3日，湖南恒欣建設(shè)工程有限公司對新選礦廠附屬工程項目部管理人員進行任命，徐前遠擔任項目負責人，徐勝中擔任現(xiàn)場負責人，曾松煉擔任塔吊負責人，徐前遠、徐勝中和曾松煉無項目施工管理執(zhí)業(yè)資格。
??????? 3、監(jiān)理單位：株洲九方工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司
??????? 公司成立于2004年4月12日，公司法定代表人廖志遠，公司類型為有限責任公司，經(jīng)營范圍為建設(shè)工程監(jiān)理，具備房屋建筑工程監(jiān)理乙級、市政公用工程監(jiān)理乙級資質(zhì)。
??????? 2013年3月6日，株洲九方工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司為實施對新選礦廠項目的監(jiān)理成立了監(jiān)理部，委派周燦群擔任總監(jiān)，漆光明擔任土建監(jiān)理工程師，楊光友擔任水電監(jiān)理工程師。
??????? （二）工程項目相關(guān)情況
??????? 1、工程項目簡況
??????? 2010年，湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司為降低生產(chǎn)能耗，提高資源利用率，針對采礦、選礦、冶煉生產(chǎn)現(xiàn)狀進行技術(shù)改造。在取得湖南省發(fā)展和改革委員會《節(jié)能評估報告書的批復(fù)》（湘發(fā)改環(huán)資〔2013〕1661號）、湖南省國土資源廳《項目的建設(shè)用地預(yù)審意見》（湘國土預(yù)審字[2010]80號、湘國土預(yù)審字〔2010〕81號）和《采礦許可證》（C1000002009113110046463）、湖南省環(huán)境保護廳《項目環(huán)境影響評價報告書的批復(fù)》（湘環(huán)評〔2013〕218號、湘環(huán)評〔2013〕219號）、湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《安全預(yù)評價報告登記表》（湘安監(jiān)非煤備47號）、安化縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局《建設(shè)項目選址意見書》（選字第2011-32公號、選字第2011-33公號、選字第2011-34公號）后，經(jīng)湖南省發(fā)展和改革委員會《關(guān)于核準湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司渣滓溪銻礦節(jié)能環(huán)保技術(shù)改造工程項目的批復(fù)》（湘發(fā)改工〔2014〕12號）核準和湖南黃金集團有限責任公司批準，湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司啟動新選礦廠等8個工程項目的建設(shè)。其中，新選礦廠項目于2013年4月15日開工建設(shè)，主體工程于2014年11月基本完工，附屬工程未完工，工程未進行竣工驗收。
??????? 2、合同簽訂情況
??????? 湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司經(jīng)請示安化縣發(fā)展和改革局批準同意，委托湖南辰州礦業(yè)股份有限公司招標辦公室代理新選礦廠項目招標工作，2013年3月，經(jīng)采用邀請招標的方式，確定由湖南恒欣建設(shè)工程有限公司中標承建新選礦廠項目。2013年4月10日，湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司與湖南恒欣建設(shè)工程有限公司就新選礦廠簽訂《建設(shè)工程施工合同》，合同金額為1289萬元。2014年6月9日和2015年1月20日，湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司與湖南恒欣建設(shè)工程有限公司就設(shè)計變更內(nèi)容簽訂補充協(xié)議，合同金額分別為341萬元和443萬元。
??????? 2013年4月10日，湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司與株洲九方工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司簽訂《建設(shè)工程委托監(jiān)理合同》，由株洲九方工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司對新選礦廠建設(shè)實施監(jiān)理，合同金額為21.5萬元。
??????? 3、工程管理情況
??????? （1）湖南恒欣建設(shè)工程有限公司
??????? 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定：施工單位的項目負責人應(yīng)當取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，安全管理人員應(yīng)經(jīng)建設(shè)行政主管部門考核合格后方可任職；施工單位應(yīng)加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)的教育培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的人員不得上崗作業(yè)；起重機械的安裝、拆卸必須由具有相應(yīng)資質(zhì)的單位承擔，應(yīng)當編制拆裝方案、制定安全施工措施，起重機械應(yīng)經(jīng)檢驗檢測機構(gòu)監(jiān)督檢驗合格，施工單位應(yīng)辦理起重機械使用登記，特種作業(yè)人員必須持證上崗。
??????? 經(jīng)查，該公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，對施工項目管理不到位。一是工程項目部安全管理人員不具備項目施工管理執(zhí)業(yè)資格；二是對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員缺乏必要的安全常識；三是對塔吊的管理不到位，塔吊未進行安裝檢測和辦理使用登記，未聘請有資質(zhì)的單位進行塔吊拆卸，塔吊拆卸前未編制專項施工方案，塔吊司機、拆卸人員無證上崗違章作業(yè)。
??????? （2）株洲九方工程建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司
??????? 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定：監(jiān)理單位應(yīng)當審查安全技術(shù)措施或者專項施工方案是否符合工程建設(shè)強制性要求；工程監(jiān)理單位在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當作出相應(yīng)的處理。
??????? 經(jīng)查，該公司對施工項目的監(jiān)督不到位。對施工項目及塔吊未辦理相關(guān)手續(xù)、施工單位未編制塔吊拆卸專項施工方案、安全管理人員和特種作業(yè)人員未持證上崗等問題把關(guān)不嚴、監(jiān)督不力。
??????? （3）湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司
??????? 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定：建設(shè)單位負有辦理施工許可證和施工質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)的義務(wù)；發(fā)包單位對承包單位要定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題應(yīng)當及時督促整改。
??????? 經(jīng)查，該公司未認真履行建設(shè)單位職責。一是未依法辦理項目施工許可證和施工質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)，致使新選礦廠項目脫離建設(shè)行政主管部門的監(jiān)督管理；二是對施工單位的監(jiān)督不到位，對施工單位管理人員和特種作業(yè)人員配備不符合法定要求、塔吊未辦理使用登記、施工現(xiàn)場管理混亂等事故隱患檢查、督促整改不力，未能及時消除事故隱患。
??????? 4、事故塔吊基本情況
??????? 事故塔吊由曾松煉于2012年年底出資19.8萬元購買，該塔吊由濟南金魁工程機械有限公司生產(chǎn)，型號規(guī)格為QTZ56（5009），生產(chǎn)日期為2012年10月18日，出廠日期為2012年11月09日，塔吊具有特種設(shè)備制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗證明。2013年4月7日，曾松煉借用常德恒欣建筑設(shè)備租賃有限公司資質(zhì)將該塔吊在常德市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局進行備案登記，塔吊實際為曾松煉管理。 2013年7月7日，湖南恒欣建設(shè)工程有限公司租賃曾松煉塔吊（未簽訂租賃合同）用于湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司新選礦廠，塔吊安裝后共16節(jié)高48米，工程尚未完工，塔吊仍在使用當中。
??????? （三）檢測鑒定情況
??????????? 2015年5月5日，調(diào)查組委托湖南晨宇安全檢測技術(shù)服務(wù)有限公司對事故原因進行鑒定。湖南晨宇安全檢測技術(shù)服務(wù)有限公司對事故現(xiàn)場進行了勘驗，對塔吊標準節(jié)材質(zhì)金相進行了分析檢驗，于2015年7月8日出具了《安化渣滓溪礦業(yè)有限公司“4·25”較大塔吊坍塌事故原因鑒定報告》，報告認定事故塔吊標準節(jié)材質(zhì)合格；此次塔吊拆卸未編制專項施工方案；拆卸、起重作業(yè)人員無證上崗；拆卸前未調(diào)整塔吊平衡；當作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)第一節(jié)標準節(jié)與回轉(zhuǎn)平臺東北角的螺栓因變形無法取出時過度頂升達到820mm，該起事故發(fā)生的原因是無證作業(yè)人員違章操作致使塔吊失衡發(fā)生坍塌。
??????? （四）監(jiān)管情況
??????? 1、安化縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，承擔全縣房屋建筑和市政工程質(zhì)量安全監(jiān)管的責任，貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)工程質(zhì)量、安全生產(chǎn)和竣工驗收備案的政策、法規(guī)、規(guī)章制度。
??????? 經(jīng)查，該部門落實監(jiān)管責任不到位。一是未認真落實《湖南省安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)〈全省安全生產(chǎn)“九打九治”打非治違工作方案〉的通知》（湘安明電〔2015〕7號）和《湖南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于印發(fā)〈建筑施工安全生產(chǎn)“九打九治”打非治違工作實施方案〉的通知》（湘建建〔2015〕40號）文件精神，對大型工礦企業(yè)廠區(qū)建設(shè)項目安全隱患排查治理工作落實不到位；二是對湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司新選礦廠項目執(zhí)法不嚴，2014年8月對湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司新選礦廠進行執(zhí)法檢查過程中，對于該項目未辦理施工許可證、塔吊未辦理使用登記、施工項目管理人員不具備資質(zhì)等違法行為未依法進行查處。
??????? 2、奎溪鎮(zhèn)人民政府，具有對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位進行監(jiān)督檢查，及時向上級人民政府及有關(guān)部門報告本轄區(qū)內(nèi)的非法生產(chǎn)經(jīng)營情況、重大安全生產(chǎn)違法行為和重大事故隱患職責。
??????? 經(jīng)查：2015年1月19日，奎溪鎮(zhèn)人民政府制定了《關(guān)于開展房屋在建工地安全隱患大排查工作方案》（奎政發(fā)〔2015〕2號），開展了房屋在建工地安全隱患大排查，但該次大排查留有盲區(qū)，未能及時對湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司新選礦廠項目的事故隱患進行排查。
??????? 二、事故經(jīng)過及救援情況：
??????? （一）事故前期情況：因新選礦廠附屬工程需要使用塔吊吊運屋架，2015年4月24日上午，項目部現(xiàn)場負責人徐勝中安排張孝猛（項目部安全員，無塔吊作業(yè)相關(guān)資質(zhì)）、曾松煉（無塔吊作業(yè)相關(guān)資質(zhì)）對塔吊進行檢查。張孝猛和曾松煉檢查發(fā)現(xiàn)小車槽鋼磨損嚴重，加上湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司曾提出塔吊高度影響選礦廠天輪架安全，張孝猛認為如果對塔吊降節(jié)就方便維修小車槽鋼，也解決了塔吊對天輪架的影響，同時也檢查發(fā)現(xiàn)塔吊鋼絲繩部分毛刺，曾松煉將檢查情況跟徐勝中進行匯報。4月25日上午，徐勝中聯(lián)系徐前遠從常德購買了鋼絲繩，并將鋼絲繩從常德運往湖南安化渣滓溪礦業(yè)有限公司，張孝猛帶領(lǐng)曾松煉、徐繼成（項目部泥工）上塔吊做更換鋼絲繩和拆卸標準節(jié)的準備工作，對標準節(jié)螺桿、螺帽打油除銹。