2015年1月2日17時(shí)10分，郴州新高建筑有限公司承建的湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦技改工程工業(yè)廣場(chǎng)機(jī)修房，在屋面澆筑混凝土?xí)r發(fā)生較大坍塌事故，導(dǎo)致6人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失788.7萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院、省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理張高麗、國(guó)務(wù)委員王勇，省人民政府省長(zhǎng)杜家豪、副省長(zhǎng)張劍飛、戴道晉等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出批示指示，要求全力開展救援工作，千方百計(jì)救助傷員，盡快查明事故原因，依法嚴(yán)肅處理，舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。郴州市政府接到報(bào)告后立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，迅速開展事故救援和善后處理等工作。

依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年1月7日，省人民政府批準(zhǔn)成立省政府湖南柿竹園有色金屬有限公司在建機(jī)修房“1?2”較大坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），由省安監(jiān)局副局長(zhǎng)李大劍擔(dān)任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，省住建廳、省國(guó)資委和郴州市人民政府的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省住建廳、省國(guó)資委、省經(jīng)信委和郴州市人民政府等單位派員參加。事故調(diào)查組邀請(qǐng)省人民檢察院派員參加，并聘請(qǐng)了建筑、礦山等方面的專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

1.概況：湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“柿竹園公司”）成立于1981年12月19日，位于蘇仙區(qū)白露塘鎮(zhèn)東河?xùn)|路，郴州市工商行政管理局注冊(cè)登記，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)為：431000000006412，法定代表人廖大學(xué)，注冊(cè)資本4.61億元人民幣，現(xiàn)隸屬中國(guó)五礦集團(tuán)公司，是一家集有色金屬礦采選、冶煉、加工、貿(mào)易為一體的大型國(guó)有礦山企業(yè)；主要產(chǎn)品有鎢、鉬、鉍精礦、螢石、高純鉍等；公司現(xiàn)有員工2300多人，2014年銷售收入20多億元，GDP列入郴州出口加工區(qū)（高新區(qū)）統(tǒng)計(jì)，年利稅4億多元，其國(guó)稅上繳至蘇仙區(qū)國(guó)稅局，地稅繳至郴州有色金屬產(chǎn)業(yè)園區(qū)地方稅務(wù)局。

柿竹園公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦項(xiàng)目是省多金屬資源綜合利用示范基地重點(diǎn)項(xiàng)目之一。為解決柴山鉛鋅礦資源枯竭問(wèn)題，2011年，柿竹園公司決定對(duì)其進(jìn)行技術(shù)改造和設(shè)備更新，將柴山礦區(qū)改造為具有采選3000噸/日鉬鉍鎢多金屬礦能力的新型礦區(qū)。

2.柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術(shù)改造工程項(xiàng)目情況：項(xiàng)目分3000噸選廠綜合工程和井下工程兩大部分，總投資約4.34億元。其中，綜合工程包括：鉬鉍鎢濃縮車間等主要生產(chǎn)設(shè)施、材料庫(kù)等主要輔助生產(chǎn)設(shè)施、辦公樓等主要輔助生活設(shè)施，投資約2.74億元。井下工程包括：膠帶斜井、斜坡道、南回風(fēng)井+南回風(fēng)平硐、北回風(fēng)井+北回風(fēng)斜井、西風(fēng)井、坑內(nèi)溜坡系統(tǒng)、490m東坡平硐+探礦盲斜井、350m礦石轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)、采區(qū)充填、場(chǎng)地設(shè)施（空壓機(jī)房、采場(chǎng)總配電室、油庫(kù)、機(jī)修房和設(shè)備材料庫(kù)等）、供水供氣設(shè)施等，投資約1.59億元。

5. 項(xiàng)目建設(shè)組織情況：2011年12月14日，柿竹園公司成立了柴山多金屬井下工程項(xiàng)目部（與生產(chǎn)部合署辦公）；2013年9月13日，柿竹園公司成立了井下項(xiàng)目實(shí)施指揮部，代表公司對(duì)井下項(xiàng)目工程建設(shè)實(shí)施監(jiān)督協(xié)調(diào)管理。公司副總經(jīng)理?xiàng)罱鹕鸀椴裆骄马?xiàng)目實(shí)施指揮部指揮長(zhǎng)。公司生產(chǎn)部副主任黃預(yù)軍為柴山多金屬井下工程項(xiàng)目部（含機(jī)修房）主任,主要負(fù)責(zé)柴山多金屬礦井下工程的業(yè)務(wù)和聯(lián)系工作。趙顯峰為柴山井下項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理員、土建項(xiàng)目管理員、機(jī)修房項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代表，主要負(fù)責(zé)土建的現(xiàn)場(chǎng)管理與協(xié)調(diào)。

6.項(xiàng)目有關(guān)委托和招投標(biāo)情況：2011年3月1日，柿竹園公司委托長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司對(duì)整體技改項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)。2014年6月22日，柿竹園公司委托湖南洞庭招標(biāo)代理公司對(duì)機(jī)修房建設(shè)施工招標(biāo)，經(jīng)公開招投標(biāo)新高建筑公司中標(biāo)，2014年9月10日柿竹園公司與郴州新高建筑有限公司簽訂《湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司柴山工業(yè)廣場(chǎng)機(jī)修房工程施工合同》，合同項(xiàng)目經(jīng)理劉建光。柿竹園公司會(huì)議決定由湖南和天工程項(xiàng)目管理有限公司為項(xiàng)目監(jiān)理單位。

7.機(jī)修房項(xiàng)目情況：機(jī)修房位于白露塘鎮(zhèn)東坡村境內(nèi)的柴山工業(yè)廣場(chǎng)，廣場(chǎng)上同時(shí)建有空壓機(jī)房、碎石場(chǎng)等。該房主要用于井下設(shè)備的維修、維護(hù)和保養(yǎng)，距柴山多金屬采礦場(chǎng)平硐口約150m。機(jī)修房為單層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)48m，寬20.5m，高9.93m，跨度（兩跨）為12m和8.5m，建筑面積1008m²，合同價(jià)格186.6萬(wàn)元，工期90天， 2014年8月底開工。

經(jīng)調(diào)查，柿竹園公司在項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中存在以下問(wèn)題 ：一是未及時(shí)向建設(shè)行政部門申辦機(jī)修房施工許可證；二是未按照規(guī)定程序確定監(jiān)理單位。會(huì)議指定監(jiān)理單位，未與監(jiān)理單位協(xié)商，與非監(jiān)理單位的人員簽訂監(jiān)理合同。三是公司安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，督促施工單位對(duì)重大安全隱患（高大支模架）排查治理工作不到位。四是對(duì)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、關(guān)鍵崗位人員沒(méi)有按規(guī)定到崗履職等違規(guī)行為督促不力。未及時(shí)制止登高架設(shè)等特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的行為；

1.概況：郴州新高建筑有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新高建筑公司”）成立于1979年4月28日，系有限責(zé)任公司，位于永興縣高亭鎮(zhèn)高亭村，永興縣工商局注冊(cè)登記，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)為：431023000010630，法定代表人王永古，注冊(cè)資本2100萬(wàn)元人民幣，該公司持有房屋建筑工程施工總承包二級(jí)資質(zhì)，資質(zhì)證號(hào)：A2014043102304-4/1（有效期至2016年9月29日），安全生產(chǎn)許可證號(hào)（湘）JZ安許證字〔2005〕001537-02(2)（有效期至2017年4月9日）。

2.投標(biāo)中標(biāo)情況：2014年7月1日，新高建筑公司委托代理人劉小華（非本公司職工）向湖南洞庭招標(biāo)代理公司遞交了柿竹園公司機(jī)修房建設(shè)施工投標(biāo)文件。經(jīng)評(píng)審確定為中標(biāo)人，2014年7月7日簽獲得中標(biāo)通知書，中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理劉建光（持有二級(jí)注冊(cè)建造師湘243111319873、執(zhí)業(yè)資格證書00019873、安全生產(chǎn)考核合格證書湘建安B（2013）060000077等），2014年9月10日簽訂了施工合同。

中標(biāo)后，機(jī)修房項(xiàng)目建設(shè)施工合同簽訂和實(shí)際負(fù)責(zé)人為劉小華（無(wú)相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證）按照造價(jià)2%向新高建筑公司繳納管理費(fèi)。聘用何名立（持有郴州市順興建筑工程有限公司注冊(cè)的二級(jí)注冊(cè)建造師證，注冊(cè)號(hào)湘243131323726，注冊(cè)證書編號(hào)00023726，執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)1113565，安全生產(chǎn)考核合格證書號(hào)湘建安B（2013）060000197）為項(xiàng)目技術(shù)管理人。將機(jī)修房項(xiàng)目支模架搭設(shè)承包給李世軍（別名李軍）。中標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理劉建光未在機(jī)修房項(xiàng)目履職。

事故發(fā)生時(shí)，機(jī)修房屋面共有何名立、劉小林、張國(guó)平、瞿光元、瞿貴清、瞿金生、李生剛等14名施工單位作業(yè)人員正在進(jìn)行澆筑混凝土作業(yè)。

經(jīng)調(diào)查，新高建筑公司在項(xiàng)目施工過(guò)程中存在以下問(wèn)題 ：一是委托非本企業(yè)員工劉小華以本企業(yè)名義承攬建設(shè)工程，將工程轉(zhuǎn)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人（劉小華），收取2%的管理費(fèi)。二是高大支模架搭設(shè)未編制專項(xiàng)施工方案，無(wú)計(jì)算書、無(wú)專家論證。三是沒(méi)有安排專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。四是作業(yè)人員進(jìn)入該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)前沒(méi)有接受安全教育培訓(xùn)，部分登高架設(shè)特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。五是支撐架搭設(shè)前，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人、施工負(fù)責(zé)人未對(duì)操作工人進(jìn)行技術(shù)交底，無(wú)技術(shù)交底記錄。六是對(duì)租賃進(jìn)場(chǎng)的鋼管、扣件、頂托等產(chǎn)品質(zhì)量沒(méi)有查驗(yàn)。

長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司為柿竹園公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術(shù)改造項(xiàng)目的設(shè)計(jì)單位。該公司由省住建廳頒發(fā)了“冶金行業(yè)（冶金礦山工程）”乙級(jí)專業(yè)設(shè)計(jì)資質(zhì)，證件有效期至2015年6月29日。

2011年3月1日，長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司受柿竹園公司委托對(duì)柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術(shù)改造項(xiàng)目進(jìn)行初步設(shè)計(jì)，簽訂了建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同，工程設(shè)計(jì)總費(fèi)用1189萬(wàn)元。

經(jīng)調(diào)查，長(zhǎng)沙礦山研究院有限責(zé)任公司按照合約對(duì)柿竹園公司機(jī)修房進(jìn)行了設(shè)計(jì)。

湖南和天工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱“和天公司”），持有建設(shè)部甲級(jí)資質(zhì)（〔建〕工監(jiān)第（021139）號(hào)）、交通部甲級(jí)資質(zhì)（交監(jiān)公甲第256-2006號(hào)），公司法人代表羅定。2012年9月3日，和天公司與柿竹園公司簽訂了3000噸/日選廠綜合工程施工監(jiān)理合同。實(shí)際情況是和天公司和李健合作監(jiān)理，按口頭約定，以21%:79%比例分成，和天公司根據(jù)目標(biāo)管理考核情況給予李健5%的獎(jiǎng)勵(lì)。選廠綜合工程項(xiàng)目實(shí)際主管為李?。ǚ呛吞旃韭毠?，持湖南建科工程項(xiàng)目管理有限公司注冊(cè)監(jiān)理工程師證，證號(hào)43000016），李建組織對(duì)選廠綜合工程施工進(jìn)行了工程監(jiān)理。

根據(jù)柿竹園公司《關(guān)于全面推進(jìn)柴山多金屬3000噸/日井下項(xiàng)目實(shí)施工作的通知》（〔2013〕101號(hào)）文件精神，井下工程（含機(jī)修房）監(jiān)理業(yè)務(wù)繼續(xù)由和天公司負(fù)責(zé)，柿竹園公司項(xiàng)目部人員起草了監(jiān)理合同并與李健協(xié)商，李健將合同情況向和天公司匯報(bào)審批，因和天公司不同意合同中的部分條款，沒(méi)有簽訂合同。李健為承攬?jiān)擁?xiàng)目監(jiān)理任務(wù)，私刻和天公司公章，模仿和天公司法人代表羅定簽名，與技改項(xiàng)目指揮部黃預(yù)軍于2014年10月下旬簽訂了機(jī)修房建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理合同，合同標(biāo)記日期為2014年3月28日。李健聘請(qǐng)聶文峰為機(jī)修房項(xiàng)目監(jiān)理，2014年8月底開始對(duì)該項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理。聶文峰持浙江建銀項(xiàng)目咨詢有限公司注冊(cè)的監(jiān)理工程師證（證號(hào)XY11-A0309）。

經(jīng)調(diào)查，監(jiān)理人員在項(xiàng)目施工過(guò)程中存在以下問(wèn)題：一是李健私刻和天監(jiān)理公司的公章、模仿和天公司法人代表羅定簽名與湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司簽訂監(jiān)理合同。二是未依法依規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)理。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員未對(duì)施工單位相關(guān)人員的任職資格進(jìn)行查驗(yàn)、未督促施工單位按要求編制專項(xiàng)施工方案并進(jìn)行專家論證，未組織相關(guān)技術(shù)人員對(duì)支模架工程進(jìn)行驗(yàn)收，事故當(dāng)天澆注混凝土?xí)r無(wú)監(jiān)理人員旁站。

郴州市北湖區(qū)順意建筑器材租賃部（以下簡(jiǎn)稱“順意租賃部”）成立于2011年11月8日，在郴州市北湖區(qū)工商局注冊(cè)，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)為：431002600023676，有效期至2015年11月7日，位于郴州市北湖區(qū)萬(wàn)華巖鎮(zhèn)，法定代表人周建雄。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑器材租賃。

2014年10月18日至12月10日期間，順意租賃部先后10次向新高建筑公司機(jī)修房項(xiàng)目支模架搭設(shè)承包人李世軍出租了約90噸的鋼架管、扣件和頂托。

經(jīng)調(diào)查，順意租賃部將未經(jīng)檢測(cè)的鋼管、扣件、頂托等建筑材料入庫(kù)，向李世軍等承租人出租不合格鋼管、扣件等建筑材料。

該站負(fù)責(zé)省內(nèi)從事有色金屬工業(yè)建設(shè)工程新改擴(kuò)建工程建設(shè)的工程質(zhì)量、安全管理等工作。

經(jīng)調(diào)查，2013年1月28日，該站對(duì)柿竹園3000噸∕天選廠指揮部下發(fā)了《工程質(zhì)量監(jiān)督書》（湖南有色質(zhì)監(jiān)2013-07），成立了由吳煦平任組長(zhǎng)、任聰和劉永組成的三人監(jiān)督小組，對(duì)3000噸∕天選廠項(xiàng)目進(jìn)行了監(jiān)督。2014年12月24日，該站參與對(duì)柿竹園公司東坡礦區(qū)辦公樓、食堂、會(huì)議室配套工程的竣工驗(yàn)收。但沒(méi)有督促柿竹園公司將機(jī)修房建設(shè)報(bào)建和申辦施工許可證，也沒(méi)有對(duì)機(jī)修房項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)行質(zhì)量和安全監(jiān)管。

該所是郴州市質(zhì)監(jiān)局下屬的二級(jí)正科級(jí)事業(yè)單位，主要負(fù)責(zé)開展生產(chǎn)領(lǐng)域的定期監(jiān)督檢查、重點(diǎn)產(chǎn)品監(jiān)督抽查任務(wù)，接受企業(yè)及相關(guān)部門委托的檢驗(yàn)等工作。

經(jīng)調(diào)查，該所綜合部負(fù)責(zé)人歐美菊于2011年10月到順意租賃部進(jìn)行了查看，收取了該租賃部產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)2000元，但沒(méi)有對(duì)順意租賃部的鋼管、扣件、頂托等進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)和提供檢驗(yàn)報(bào)告。

該局主要負(fù)責(zé)監(jiān)督管理非煤礦山等的安全生產(chǎn)工作；監(jiān)督檢查重大危險(xiǎn)源監(jiān)控、重大事故隱患排查治理工作，依法查處不具備安全生產(chǎn)條件的工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位；負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查職責(zé)范圍內(nèi)新改擴(kuò)建工程項(xiàng)目可行性研究的安全評(píng)價(jià)及安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投產(chǎn)使用（簡(jiǎn)稱“三同時(shí)”）審查和竣工驗(yàn)收工作。其內(nèi)設(shè)的非煤礦山安全監(jiān)督管理科依法監(jiān)督檢查非煤礦山、有色等行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作等。

經(jīng)調(diào)查，該局對(duì)柿竹園公司按照屬地管理原則進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，并納入年度安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任考核體系中。但對(duì)柿竹園公司開展隱患排查工作指導(dǎo)督促不力，檢查中發(fā)現(xiàn)了柿竹園公司項(xiàng)目建設(shè)中的問(wèn)題沒(méi)有向同級(jí)相關(guān)監(jiān)管部門抄報(bào)。

????? 新高建筑公司承建的柿竹園公司柴山工業(yè)廣場(chǎng)機(jī)修房，在劉小華的組織下，工程進(jìn)入到了屋面澆筑混凝土階段。

2015年1月2日上午9時(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉小華、何名立組織泥工班鄧啟軍（班長(zhǎng)）、李正平、劉江和、劉義清、胡小蘭、雷成保、劉平多、劉細(xì)章、李喜廷、羅柏貴、李建剛共11人到屋面澆筑混凝土，其中，安排泥工李建剛到地面放料；安排木工班劉總德、黃景謙共2人到屋面裝模；通知泵車工牛建江在屋面最東側(cè)外支模架上控制放料。

17時(shí)10分，當(dāng)鄧啟軍正在屋面東南角操作平板振動(dòng)器，李正平在屋面靠近后澆帶，即中央位置拖平板振動(dòng)器電源線，劉江和在西北角屋面中間拖振動(dòng)泵的電源線，劉義清在劉江和東側(cè)2米遠(yuǎn)的位置操作振動(dòng)泵，胡小蘭、雷成保、劉平多、劉細(xì)章、李喜廷、羅柏貴六人在屋面西南側(cè)抹面，黃景謙在屋面東北角未澆筑混凝土位置看模，泵車工牛建江在最東側(cè)外支模架上控制放料時(shí)，屋面從北側(cè)，即泥工劉義清振搗屋面混凝土的地方（北側(cè)中間位置）突然發(fā)生谷陷式垮塌，導(dǎo)致屋面板形成南北走向的V字形，并自北向南瞬間坍塌。隨即，支模架立桿呈多波彎曲并迅即扭轉(zhuǎn),整個(gè)屋面澆筑的混凝土連同支模架一起垮塌，坍塌在一層地面上。落下的混凝土、鋼筋、模板和支模架堆積成厚0.5-2m的廢墟，相鄰邊跨的模板、鋼筋向中部下陷，所有支模架嚴(yán)重變形、歪斜。導(dǎo)致雷成保、劉義清、羅柏貴、李喜廷、李正平、劉細(xì)章等6人遇難，鄧啟軍、胡小蘭、劉江和、劉平多、牛建江等5人受傷。