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1.20夾嶺溝廉租公寓項目污水管線施工坍塌事故調(diào)查報告

2014年1月20日17點左右,市北區(qū)哈爾濱路97號夾嶺溝廉租公寓項目污水管線施工發(fā)生坍塌事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,市北區(qū)政府相關(guān)部門迅速趕到現(xiàn)場進行救援。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》相關(guān)規(guī)定,市北區(qū)政府組成由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局、青島市城鄉(xiāng)建設(shè)委并邀請市北區(qū)人民檢察院等部門參加的事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過及原因,對事故性質(zhì)的認定取得一致意見:
??????? 一、事故現(xiàn)場、事故單位相關(guān)情況
??????? (一)事故現(xiàn)場情況:
??????? 1、事故發(fā)生于青島市市北區(qū)哈爾濱路97號夾嶺溝廉租公寓項目一、二期工程交界處,該項目北鄰黑龍江路,南鄰居民區(qū)。
??????? 2、事故現(xiàn)場位于項目北側(cè)的小區(qū)混凝土馬路上,事故發(fā)生時,施工人員正在進行排污溝槽的挖掘和清渣工作,該溝槽為東西走向,長約5米、寬約3米、深約2.5米,離北側(cè)黑龍江路約10米。
??????? 3、死者被溝槽北側(cè)溝涯上滑下的渣土和混凝土塊掩埋。溝槽未進行支護。
??????? (二)施工單位:青島奧帆建設(shè)勞務(wù)工程有限公司(以下簡稱“奧帆公司”),注冊地址:市北區(qū)西仲路7號2單元403戶;法定代表人:劉桂香;經(jīng)營范圍:建筑工程勞務(wù)分包等;于2013年7月23日成立,具備水暖電安裝作業(yè)勞務(wù)分包資質(zhì),無其他工程施工資質(zhì);經(jīng)查,奧帆公司投資人、實際負責人為費鴻妍,該單位未對排污溝槽施工從業(yè)人員進行安全培訓,未建立排污溝槽施工方案,未進行安全隱患排查。
??????? (三)建設(shè)單位:青島市北城市建設(shè)投資有限公司(以下簡稱“城投公司”), 注冊地址:青島市市北區(qū)尖山路16號五層、六層;法定代表人:紀家漢;經(jīng)營范圍:房地產(chǎn)開發(fā)、城市基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等;于2007年9月7日成立。
??????? (四)污水管線施工各方之間關(guān)系:
??????? 1、城投公司是夾嶺溝廉租公寓項目的建設(shè)單位,該項目共分為兩期進行,事故發(fā)生時,一期工程已經(jīng)主體完工,二期工程正在進行主體施工。
??????? 2、2013年10月27日上午9點30分,城投公司與奧帆公司的費鴻妍等人召開會議,確定了夾嶺溝廉租公寓項目污水管線的施工范圍和工期等內(nèi)容。雙方未簽訂工程施工合同、安全協(xié)議等。
??????? 3、召開會議時,奧帆公司的費鴻妍等人以具備市政工程總承包二級資質(zhì)的青島大禹科苑建設(shè)工程有限公司(以下簡稱“大禹公司”)的名義進行。經(jīng)后續(xù)調(diào)查,大禹公司未參與工程實際施工,未收取相關(guān)單位和個人的管理費用。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? 經(jīng)綜合相關(guān)資料并分析判斷:2013年11月11日,奧帆公司的費鴻妍組織張建修、王世俊等人帶領(lǐng)施工人員進駐夾嶺溝廉租公寓項目,并開始進行污水管線施工。2014年1月20日下午,董富強、修春騰等工人在挖好的溝槽內(nèi)進行人工清渣。17點左右,獨自進行清渣的董富強被溝槽北側(cè)涯上滑落的混凝土塊和渣土掩埋。正在夾嶺溝廉租公寓項目二期工程門衛(wèi)室休息的工友修春騰看見后,跑到溝槽內(nèi)試圖進行救援,因滑落的混凝土塊重且周邊渣土不斷下滑,就放棄了救援。隨后現(xiàn)場有人撥打了110、120和119。21點30分左右,在消防人員和政府其他部門人員的救援下,董富強被救出,經(jīng)120救護人員判定死亡。
??????? 三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失
??????? 該事故造成董富強1人死亡,無其他直接經(jīng)濟損失。
??????? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??????? (一)經(jīng)過公安部門的調(diào)查,排除刑事案件。
??????? (二)通過分析、現(xiàn)場勘查、詢問,確定事故發(fā)生的原因:
??????? 1、直接原因
??????? 在施工人員董富強溝槽內(nèi)人工清渣的動作下和北側(cè)約10米的黑龍江路車輛行駛的震動下,挖掘出來的未放置于安全區(qū)域的混凝土塊和渣土滑落,導致董富強被掩埋。
??????? 2、間接原因
??????? (1)奧帆公司事故隱患排查治理不到位。挖掘施工過程中未制定施工方案,未對溝槽進行支護,未對隨時可能滑落的混凝土塊、渣土進行清理。
??????? (2)奧帆公司未按規(guī)定對施工人員進行安全生產(chǎn)教育培訓,造成董富強在不明溝槽危險性的情況下,貿(mào)然進入危險區(qū)域作業(yè)。
??????? (3)城投公司管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并監(jiān)督整改奧帆公司未制定施工方案、未對溝槽進行支護、未清理可能滑落的混凝土塊和渣土的違法行為和安全隱患。
??????? (三)事故性質(zhì):
??????? 經(jīng)過調(diào)查,認定該起事故是由于隱患排查治理、安全防護、安全培訓不到位導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 五、事故責任的認定及處理建議
??????? (一)奧帆公司隱患排查治理不到位、安全防護不到位、安全培訓不到位,違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條和《安全生產(chǎn)法》第二十一條,對事故發(fā)生應(yīng)當承擔主要責任。
??????? 建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定給予罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
??????? (二)奧帆公司投資人、實際負責人費鴻妍未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,采取有效措施及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,違反《安全生產(chǎn)法》第十七條第四項,應(yīng)承擔安全生產(chǎn)管理責任。
??????? 建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條之規(guī)定,給予奧帆公司費鴻妍年收入百分之三十,即人民幣壹萬捌仟圓整的罰款。
??????? (三)奧帆公司施工現(xiàn)場負責人張建修沒有及時發(fā)現(xiàn)并整改無施工方案、無支護和未清理可能滑落的混凝土塊和渣土的違法行為和安全隱患。
??????? 建議奧帆公司按照本單位管理制度對施工現(xiàn)場負責人張建修免職并進行經(jīng)濟處罰。
??????? (四)城投公司對奧帆公司施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位。建議市北區(qū)人民政府責令城投公司作出深刻檢查,以吸取事故教訓、杜絕事故發(fā)生。
??????? (五)鑒于大禹公司未參與工程實際施工,未收取相關(guān)單位和個人的管理費用,不予追究相關(guān)責任。
??????? 六、事故防范和整改建議
??????? 1.20夾嶺溝廉租公寓項目污水管線施工坍塌事故,暴露出在現(xiàn)場安全管控上存有漏洞和盲區(qū)。建議開展以下幾個方面的工作:
??????? (一)建議城投公司、奧帆公司深入查找在作業(yè)現(xiàn)場管理上存在的監(jiān)管不到位問題。特別是應(yīng)針對外包隊伍現(xiàn)場人員的不安全行為不能被及時發(fā)現(xiàn)和制止的問題,查找在現(xiàn)場安全監(jiān)管上的存有的管理不到位的環(huán)節(jié)。
??????? (二)認真抓好職工嚴格遵守操作規(guī)程的教育。以“四不放過”為原則,抓好事故教訓的吸取。堅決反違章、反違紀,杜絕作業(yè)中的陋習,真正體現(xiàn)、落實好人在安全生產(chǎn)中的主導作用、主導地位、主導責任。
??????????? (三)加強現(xiàn)場安全管理,加強作業(yè)安全監(jiān)護,加強作業(yè)安全防護,有針對性的加強管理人員的安全防護培訓,落實監(jiān)管責任。
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