2009年3月14日零時(shí)20分，大慶石化公司化工二廠硫銨車(chē)間發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成1人死亡。
一、事故裝置簡(jiǎn)介
大慶石化公司化工二廠硫銨裝置建于1988年6月。硫銨裝置利用丙烯腈裝置產(chǎn)生的稀硫銨液，采用蒸發(fā)濃縮、離心脫水、干燥等工藝生產(chǎn)硫酸銨，年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6000t。經(jīng)過(guò)不斷改造，現(xiàn)生產(chǎn)能力15000t/a。
二、事故經(jīng)過(guò)
2009年3月13日18時(shí)，大慶石化公司化工二廠硫銨車(chē)間夜班（三班）接班后發(fā)現(xiàn)冷凝器（E-902）下料管線堵塞，班長(zhǎng)李某向車(chē)間副主任辛某匯報(bào)，辛某同意班組組織處理，同時(shí)要求通知值班人員（車(chē)間書(shū)記鄭某）到現(xiàn)場(chǎng)。20時(shí)10分，冷凝器下料線直管段處理通，但三樓橫管段堵塞嚴(yán)重，處理困難。由于工作量較大，辛某安排車(chē)間技術(shù)員李某帶領(lǐng)休班的一班人員進(jìn)廠協(xié)助處理。21時(shí)50分，晁某等3人進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，將三樓堵塞的管線從中間鋸斷，并站在1.8米高的作業(yè)平臺(tái)上，用鐵釬輪流處理斷口南側(cè)管線，李某和馬某現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。22時(shí)30分左右，當(dāng)班人員向斷口北側(cè)堵塞管線通入1.0MPa蒸汽軟化管線內(nèi)聚合物。14日零時(shí)20分左右，晁某在平臺(tái)上處理南側(cè)管線時(shí)，北側(cè)堵塞的管線突然通開(kāi)，自彎頭處瞬間折彎90°，擊中晁某肋部，將其打落到地面。當(dāng)班人員迅速救援，將晁某抬到二樓休息室，此時(shí)晁某意識(shí)清醒，只說(shuō)難受。稍后急救車(chē)趕到，送醫(yī)院進(jìn)行救治。經(jīng)搶救無(wú)效，于1時(shí)20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
晁某在疏通南側(cè)堵塞的管線時(shí)，北側(cè)用蒸汽軟化的管線突然暢通泄壓，造成南側(cè)管線自彎頭處瞬間折彎90°，擊中其肋部。這是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
（1）鋸斷管線屬工況變更，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)，沒(méi)有制定風(fēng)險(xiǎn)削減措施。
（2）作業(yè)人員對(duì)聚合物飛出傷人、蒸汽噴出燙傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，致使在帶壓管線端頭處違章作業(yè)。
（3）在未開(kāi)具工作票的情況下盲目作業(yè)。
（4）作業(yè)方案不完備，現(xiàn)場(chǎng)多組人員輪流作業(yè)時(shí)界面交接不清，工序銜接不合理，缺少統(tǒng)一的協(xié)調(diào)，在北側(cè)管線進(jìn)行蒸汽軟化疏通時(shí)，人員同時(shí)在管線端口危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，因違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。
四、防范措施
1.將事故立即通報(bào)各基層單位，組織干部員工認(rèn)真反思事故教訓(xùn)，并結(jié)合各單位生產(chǎn)實(shí)際情況，舉一反三，認(rèn)真查找生產(chǎn)和檢維修作業(yè)中存在的不安全因素，梳理工作流程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，堵塞可能存在的各種漏洞，制定切合實(shí)際的整改方案，并抓好落實(shí)。
2.組織各單位進(jìn)一步開(kāi)展《反違章禁令》的學(xué)習(xí)、宣貫工作，加大《反違章禁令》執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查力度，加大對(duì)違章行為的處罰，杜絕“三違”現(xiàn)象。
3.組織各單位加強(qiáng)落實(shí)“作業(yè)和操作要受控”的要求，對(duì)照自身的作業(yè)和操作，特別是班組自行組織進(jìn)行的生產(chǎn)作業(yè)，認(rèn)真查找是否存在《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》和《操作卡》沒(méi)有覆蓋到的操作或作業(yè)，及時(shí)補(bǔ)充和完善，確保每一位員工都清楚“作業(yè)和操作要受控”的要求，將“作業(yè)和操作要受控”的要求落實(shí)到每一次生產(chǎn)操作和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中。
4.嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票證的審批和確認(rèn)制度，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并保證與作業(yè)相關(guān)的所有專(zhuān)業(yè)都參加作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。處理各類(lèi)問(wèn)題做到方案可靠，作業(yè)前要對(duì)作業(yè)環(huán)境和條件進(jìn)行細(xì)致檢查、確認(rèn)，認(rèn)真向作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)交底，使指揮者、作業(yè)者、監(jiān)護(hù)人員都知道作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施，在確保安全的條件下方可作業(yè)。
5.組織各單位對(duì)所屬裝置進(jìn)行一次詳細(xì)排查，對(duì)生產(chǎn)不穩(wěn)定的裝置進(jìn)行深入分析，研究和采取切實(shí)可行的措施，徹底消除影響裝置穩(wěn)定運(yùn)行的因素，實(shí)現(xiàn)裝置本質(zhì)安全。
6.深入開(kāi)展員工技能培訓(xùn)，提高員工判斷、處理問(wèn)題的能力。要求各單位針對(duì)不同崗位的員工制定具體的培訓(xùn)計(jì)劃，努力提高員工的操作水平和判斷、處理本崗位生產(chǎn)問(wèn)題的能力，高度重視異常情況處理，避免因異常生產(chǎn)問(wèn)題處理措施不當(dāng)引發(fā)安全生產(chǎn)事故。
7.進(jìn)一步提高干部員工的安全意識(shí)，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與進(jìn)度的關(guān)系。教育廣大干部員工牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，堅(jiān)決克服麻痹、僥幸的心理，糾正工作中憑經(jīng)驗(yàn)、憑感覺(jué)的現(xiàn)象，杜絕冒險(xiǎn)操作，確保裝置安全生產(chǎn)。
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