2004年6月18日13時(shí)56分，某油田電力集團(tuán)供電公司第四分公司線路隊(duì)巡線班電工李某在執(zhí)行6千伏油建東干線0217線路改走向作業(yè)時(shí)，擅自登桿作業(yè)，發(fā)生電桿傾倒、折斷，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　該油田電力集團(tuán)供電公司第四分公司成立于2001年 9月17日。主要擔(dān)負(fù)面積約1000平方公里內(nèi)16.9萬(wàn)戶居民生活及部分個(gè)體、商服的供電任務(wù)。分公司下設(shè)變檢隊(duì)、線路隊(duì)、變電運(yùn)行隊(duì)等8個(gè)小隊(duì)。負(fù)責(zé)變電所運(yùn)行、線路維護(hù)、檢修等任務(wù)。

　　供電第四分公司為了配合熱力公司集中供熱管線改造，需要將6千伏油建東干線0217線路遷移。2004年6月17日，由供電四分公司線路隊(duì)技術(shù)員顧樹(shù)清簽發(fā)了6千伏線路第一種工作票，工作票編號(hào)為0406011號(hào)，工作任務(wù)為：6千伏油建東干線0217線路檢修及4號(hào)-13號(hào)桿導(dǎo)線拆除，工作負(fù)責(zé)人為線路隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王某。2004年6月18日上午，隊(duì)長(zhǎng)王某帶領(lǐng)線路隊(duì)三個(gè)班到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，線路隊(duì)做好準(zhǔn)備工作，此項(xiàng)工作分工如下：一班負(fù)責(zé)11號(hào)-13號(hào)桿工作;二班負(fù)責(zé)7號(hào)-11號(hào)桿工作;巡線班負(fù)責(zé)3號(hào)-6號(hào)桿工作，具體工作任務(wù)由各班班長(zhǎng)負(fù)責(zé)完成，工作負(fù)責(zé)人王某負(fù)責(zé)督促工作，并跟隨一、二班，副隊(duì)長(zhǎng)井某跟隨巡線班工作。12時(shí)36分，在確定線路已經(jīng)斷電、安全措施裝設(shè)完畢后開(kāi)始工作。

　　13時(shí)30分，副隊(duì)長(zhǎng)井某監(jiān)護(hù)李某拆除6號(hào)桿導(dǎo)線后，一起來(lái)到5號(hào)線桿下，這時(shí)二班正在拆除7號(hào)-8號(hào)桿導(dǎo)線，井某發(fā)現(xiàn)該5號(hào)桿有縱向裂紋，并聽(tīng)見(jiàn)桿上有響聲，抬頭看到桿頂?shù)臋M擔(dān)有扭動(dòng)現(xiàn)象，井某對(duì)李某說(shuō)：“你站著別動(dòng)，我去6號(hào)桿處看看7號(hào)和8號(hào)桿的導(dǎo)線是不是已經(jīng)被剪斷?！敝螅忱@過(guò)5號(hào)桿和6號(hào)桿之間的平房，去看7號(hào)-8號(hào)桿的情況。井某走到6號(hào)線桿處看到7、8號(hào)線桿的導(dǎo)線已經(jīng)被從線桿的橫擔(dān)上拆掉，并沒(méi)有剪斷。這時(shí)，井某接到線路隊(duì)技術(shù)員顧某打來(lái)的電話，聯(lián)系6月19日工作任務(wù)的事項(xiàng)，電話聯(lián)系快結(jié)束時(shí)(13時(shí)56分)，井某聽(tīng)到身后有人喊桿倒了，馬上繞過(guò)建筑物，跑到5號(hào)桿，發(fā)現(xiàn)斷裂成三段的線桿壓在李某的胸部，線桿旁邊的平房檐處有被砸現(xiàn)象?，F(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)將李某送到市第四醫(yī)院搶救，后因傷勢(shì)嚴(yán)重，于6月19日凌晨死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　李某安全意識(shí)淡薄，對(duì)5號(hào)桿存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，在未得到具體操作指令、無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下，擅自登桿作業(yè);在剪斷導(dǎo)線過(guò)程中，沒(méi)有按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》操作，采取了突然剪斷導(dǎo)線的辦法，違章操作，是造成這起事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1、副隊(duì)長(zhǎng)井某作為李某的工作監(jiān)護(hù)人，對(duì)李某登桿作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位，發(fā)現(xiàn)5號(hào)桿存在安全隱患后采取措施不力。

　　2、工作負(fù)責(zé)人王某對(duì)工作票背后的作業(yè)計(jì)劃書重視不夠，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別籠統(tǒng)、不具體，控制措施不具操作性，對(duì)該項(xiàng)工作的安全交底不細(xì)，分工不明確。

　　(三)管理原因

　　1、日常安全管理不到位，缺乏對(duì)職工的各類安全教育，致使職工安全意識(shí)淡薄，沒(méi)有按照IMS(一體化管理體系)文件的要求，將IMS“兩書一表”與實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不充分，控制措施不具體，違章作業(yè)現(xiàn)象未得到有效制止。

　　2、在日常的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督工作中，對(duì)基層單位IMS“兩書一表”實(shí)施、現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)范操作缺乏監(jiān)督力度，對(duì)兼職監(jiān)督員的管理與考核不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

　　3、在日常安全管理工作中，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全管理工作存在死角，缺乏對(duì)職工的安全教育，缺乏對(duì)基層單位IMS“兩書一表”與實(shí)際工作結(jié)合的指導(dǎo)。

　　4、電力集團(tuán)安全質(zhì)量環(huán)保部，對(duì)下屬成員企業(yè)的安全管理不嚴(yán)，對(duì)體系文件的實(shí)施監(jiān)督不到位，考核力度不夠。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)存在著安全工作不重視、不扎實(shí)、不到位的現(xiàn)象。

　　要樹(shù)立“以人為本、安全第一”的理念，對(duì)各個(gè)作業(yè)過(guò)程認(rèn)真分析，制定好措施，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別要全面，不要留于形式，要真正看到效果，堅(jiān)決杜絕蠻干、經(jīng)驗(yàn)主義和違章指揮現(xiàn)象。針對(duì)以往發(fā)生的血的事故教育認(rèn)真組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，從中真正吸取了深刻教訓(xùn)，使職工真正受到了切膚之痛的教育。

　　(二)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長(zhǎng)鳴。認(rèn)真查找工作中的漏洞與不足，進(jìn)一步完善線路作業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，強(qiáng)化操作紀(jì)律，進(jìn)一步提高了安全管理工作的水平。加大對(duì)基層生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，解決安全管理上的漏洞和問(wèn)題，消除安全管理上存在的死角。
　　(三)安全監(jiān)督檢查不到位。

　　要經(jīng)常開(kāi)展各項(xiàng)安全檢查，定期開(kāi)展安全教育及安全培訓(xùn)，嚴(yán)格查處違章作業(yè)現(xiàn)象，提高員工安全意識(shí)和領(lǐng)導(dǎo)的安全管理水平。供電公司要在基層班組的基礎(chǔ)工作、監(jiān)督檢查上下功夫。除公司級(jí)組織安全檢查外，所屬單位也要下到班組進(jìn)行安全檢查，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，把安全責(zé)任落到實(shí)處。

　　(四)員工自我防范、自我保護(hù)能力不強(qiáng)。

　　全員的教育，特別是對(duì)小隊(duì)班組長(zhǎng)、每個(gè)操作人員的安全教育，規(guī)程教育還不夠深入，沒(méi)有入腦、入心，班組的教育只停留在嘴上、寫在紙上，沒(méi)有落實(shí)到行動(dòng)上、工作中。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、員工的安全知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和各類安全教育，增強(qiáng)全員安全意識(shí)，加強(qiáng)日常安全管理，使各級(jí)人員責(zé)任、安全措施、具體行動(dòng)在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)得到真正落實(shí)。供電公司要結(jié)合實(shí)際，從不斷提高安全意識(shí)入手，不斷提高職工自我防范、自我保護(hù)能力。