一、事故概況
　　　2010年6月16日，廣鐵集團株洲機務段機車乘務員值乘SS8-214#機車，擔當京廣線衡陽至廣州間K931次旅客列車牽引任務（編組17輛、總重932噸、計長40.5）。6時14分，列車由衡陽站開車，列車運行至衡陽至周家坳區(qū)間，司機按規(guī)定進行貫通試驗，發(fā)現(xiàn)列車降速緩慢，但未與運轉(zhuǎn)車長聯(lián)控上，緩解充風后司機再次進行貫通試驗，并與運轉(zhuǎn)車長進行聯(lián)控，運轉(zhuǎn)車長回答尾部車輛風表沒有減壓，同時司機發(fā)現(xiàn)列車仍沒有明顯降速，立即采取緊急制動措施并通知運轉(zhuǎn)車長使用緊急制動閥停車，6時23分，列車停于K1758+368m處。列車區(qū)間停車后，司機檢查發(fā)現(xiàn)機車與車列連接端的機車列車管、供風管軟管安裝錯誤，請求進周家坳站側(cè)線停車處理，周家坳側(cè)線停車后，司機將錯裝軟管倒裝后開車，并于耒陽站更換機車，造成本列晚點共計2小時52分，構(gòu)成鐵路交通一般C類事故（C15）。
　　　二、原因及教訓
　　　1、行修作業(yè)人員錯誤安裝軟管，層層漏檢，多個環(huán)節(jié)把關(guān)失控，為事故埋下嚴重隱患。6月15日10時52分，SS8-214#機車牽引K9004次旅客列車達到廣州站后，進入廣州機務段整備場進行整備作業(yè)，廣州機務段檢修車間行修人員在對到期的機車列車管軟管及供風管軟管進行更換時，將SS8-214#機車Ⅱ端軟管安裝錯誤，但行修工長、整備司機驗收時均未發(fā)現(xiàn)，為事故埋下隱患。6月16日1時10分，SS8-214#機車牽引T38次旅客列車達到衡陽站后（SS8-214#機車Ⅰ端與車列連掛），進入株洲機務段衡陽車間整備場進行整備作業(yè)，但整備作業(yè)人員未發(fā)現(xiàn)機車軟管錯裝，沒有起到檢查把關(guān)的作用。T38次、K931次本務司機在機車出庫檢查、與車列連掛前的檢查等環(huán)節(jié)都沒有發(fā)現(xiàn)機車軟管錯裝，層層漏檢，最終導致事故發(fā)生。
　　　2、K931次本務司機發(fā)現(xiàn)機車軟管錯裝隱瞞不報，違章操作，臆測行車，造成惡劣影響。K931次本務司機在列車區(qū)間停車后，檢查發(fā)現(xiàn)機車軟管安裝錯誤，知情不報，隱瞞事實，在周家坳站停車處理后，再次隱瞞事實真相，嚴重干擾了事故調(diào)查和正常的運輸組織，性質(zhì)嚴重，影響極其惡劣。而且，K931次本務司機發(fā)現(xiàn)列車制動失靈后，沒有立即投用機車電阻制動，違反了《事故通報》（運裝機運電〔2009〕3967#）關(guān)于“運行途中發(fā)現(xiàn)折角塞門關(guān)閉或列車制動力不足時，應立即投用機車電阻制動”的規(guī)定，并在明知車輛喪失制動力的情況下，臆測行車，進入周家坳站時最高速度22km/h，存在極大的安全隱患。
　　　3、廣鐵集團未真正吸取“6·29”、“12·4”事故教訓，機務安全管理薄弱。“6·29”因列車制動失靈導致的旅客列車沖突事故發(fā)生在廣鐵集團管內(nèi)，后果嚴重，損失慘重，但沒有引起廣鐵集團的高度重視和警覺。特別是，“12·4”因機車軟管安裝錯誤導致的列車制動失靈事故發(fā)生后，鐵道部專門下發(fā)了《事故通報》（運裝機運電〔2009〕3967#），就全路吸取事故教訓提出了明確要求，但相關(guān)要求在廣鐵集團沒有得到很好的貫徹落實，對防止雙管供風機車軟管錯裝重視不夠、措施不力，最終造成同類事故重復發(fā)生，教訓極為深刻。