一、事故概況
　　　2011年3月11日，武昌南機務(wù)段DF7-5404#機車（司機鄧國武、學(xué)習(xí)司機孫海濤）擔(dān)當(dāng)武昌站調(diào)3任務(wù)，第一批作業(yè)計劃變更為由武昌站5道往北進1/21DG入10道連掛并推送0Z32車底進武昌客車車輛段整備場。13時49分25秒，機車由武昌站1/21DG開車自北向南運行；13時50分23秒，機車以25km/h的速度進入10道距離待掛0Z32車底僅26米時，司機才發(fā)現(xiàn)10道停留的車列，立即采取非常制動；13時50分47秒，機車以19km/h的速度與0Z32次車底相撞，造成車列北端第一位YW677139#車輛南端（后臺車）脫軌。經(jīng)救援起復(fù)，于17時54分起復(fù)，構(gòu)成調(diào)車沖突一般D1類事故。
　　　二、事故原因
　　　經(jīng)調(diào)查分析，此次事故的直接原因一是機車乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)過程中精神不振，打盹睡覺。司機鄧國武3月11日凌晨1點多才休息，睡眠不足，導(dǎo)致白班精力不充沛；學(xué)習(xí)司機孫海濤中午吃飯后不協(xié)助瞭望、不確認呼喚信號，神情游離，兩人值乘中打盹睡覺。二是機車乘務(wù)員在調(diào)車作業(yè)中，嚴(yán)重違反《技規(guī)》第224條調(diào)車機車司機在作業(yè)中應(yīng)做到“時刻注意確認信號，不間斷地進行瞭望，認真執(zhí)行呼喚應(yīng)簽制，正確及時地執(zhí)行信號顯示（作業(yè)指令）的要求，沒有信號（指令）不準(zhǔn)動車，信號（指令）不清立即停車”和《技規(guī)》第230條調(diào)車作業(yè)速度“接近被連掛的車輛時，不準(zhǔn)超過5 km/h”的規(guī)定，由于打盹睡覺，致使中斷瞭望，未按規(guī)定控速，造成與被連掛車輛相撞。
　　　經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，武昌南機務(wù)段負全部責(zé)任。
　　　三、事故教訓(xùn)
　　　此次事故，暴露出武昌南機務(wù)段在安全管理、現(xiàn)場控制、職工“兩紀(jì)”等方面存在的突出問題，教訓(xùn)十分深刻。
　　　1、落實《關(guān)于在全局范圍內(nèi)深入開展安全大檢查活動的通知》（武鐵安函〔2011〕106#）、《關(guān)于在機務(wù)系統(tǒng)深入開展安全大檢查活動的通知》（武機安函〔2011〕50#）等文件要求不深入、不徹底，對《事規(guī)》中C、D類事故誘發(fā)項點雖然進行了梳理、也制定了措施，但對機車乘務(wù)員具體執(zhí)行情況檢查督促不到位。
　　　2、DF7-5404#機車乘務(wù)員在當(dāng)白班的前一天晚上，不能按照職業(yè)操守嚴(yán)格要求自己，自律性差，沒有及時休息，導(dǎo)致睡眠不足，致使在作業(yè)過程中精力不濟，打盹睡覺，視作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為兒戲。同時，武南機務(wù)段對“春困”關(guān)鍵時期、而又不屬于待班范圍的乘務(wù)員班前休息問題預(yù)想不夠、措施不力、卡控不嚴(yán)。
　　　3、貫徹執(zhí)行“沒有聯(lián)控不動車，不管聯(lián)控怎么叫，動車必須看信號，首先確認第一架，由近及遠逐個盯”安全措施上存在漏洞，對關(guān)鍵站場、關(guān)鍵時段調(diào)車作業(yè)卡而不死。雖然安排有人在武昌站盯崗，但盯崗人員對調(diào)車安全的盯控職責(zé)不清，措施不嚴(yán)密，使關(guān)鍵時段的調(diào)車安全卡控失控。
　　　4、鄧國武、孫海濤機班所屬指導(dǎo)組指導(dǎo)司機雖然于2月8日、3月8日兩次添乘，并發(fā)現(xiàn)該機班不呼喚、不認真確認信號的問題比較嚴(yán)重，也當(dāng)面進行了批評教育，但對這種多次添乘而問題得不到有效解決的問題沒有采取強有力措施進行整改。
　　　5、通過事故調(diào)查，暴露出武昌車站突出存在調(diào)車作業(yè)計劃變更頻繁且變更計劃后傳達過程失控、調(diào)車作業(yè)多頭指揮等突出問題，而且車站管理干部也看慣了，習(xí)慣了。
　　　6、當(dāng)一批作業(yè)計劃變更為“7-18、客4+4、單機5道轉(zhuǎn)北、客10+15”后，調(diào)車長雖然通過無線電臺向司機進行了口頭傳達且司機進行了復(fù)誦，但并未執(zhí)行《技規(guī)》第226條的規(guī)定。
　　　7、對調(diào)車作業(yè)計劃的變更，車站調(diào)度員、調(diào)車長等事故關(guān)聯(lián)人員均未嚴(yán)格執(zhí)行《行規(guī)》第54條第一、四款關(guān)于變更調(diào)車作業(yè)計劃作業(yè)的規(guī)定。
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