一、事故概況
　　　2009年11月10目，蘭州局蘭州西機(jī)務(wù)段本務(wù)機(jī)車(chē)SS1-0325#，司機(jī)李生明、學(xué)習(xí)司機(jī)張繼武，重聯(lián)機(jī)車(chē)SS3-4469#，雙班單司機(jī)張?jiān)评?、白建全，?dān)當(dāng)隴海線天水-臥龍寺間10404次貨物列車(chē)牽引任務(wù)，列車(chē)進(jìn)入福臨堡站4道準(zhǔn)備停車(chē)時(shí)，司機(jī)使用電阻制動(dòng)調(diào)速，機(jī)車(chē)產(chǎn)生滑行，造成LKJ車(chē)位滯后，司機(jī)在LKJ顯示距出站信號(hào)機(jī)183米時(shí)實(shí)施常用制動(dòng)，并于LKJ顯示距出站信號(hào)機(jī)108米時(shí)實(shí)施緊急制動(dòng)，列車(chē)停車(chē)后， LKJ顯示距出站信號(hào)機(jī)88米，實(shí)際列車(chē)已經(jīng)越出關(guān)閉的出站信號(hào)機(jī)2米。
　　　二、事故原因
　　　1.本務(wù)司機(jī)在天氣不良情況下使用電阻制動(dòng)時(shí)，制動(dòng)電流偏大，造成機(jī)車(chē)滑行，致使車(chē)位滯后90米， LKJ不能按實(shí)際出站信號(hào)機(jī)位置控制列車(chē)停車(chē)。
　　　2.本務(wù)司機(jī)在機(jī)車(chē)產(chǎn)生滑行的情況下，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)車(chē)位誤差，且未確認(rèn)列車(chē)距出站信號(hào)機(jī)的實(shí)際距離，習(xí)慣性依據(jù)LKJ顯示的車(chē)位采取制動(dòng)措施，錯(cuò)過(guò)制動(dòng)停車(chē)時(shí)機(jī)，雖然最后發(fā)現(xiàn)異常，但已停車(chē)不及，這是造成此次事故的主要原因。
　　　3.本務(wù)司機(jī)在使用緊急制動(dòng)措施時(shí)，誤將自閥手柄置于"重聯(lián)" 位3秒，錯(cuò)過(guò)最后的補(bǔ)救時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致機(jī)車(chē)越出關(guān)閉的出站信號(hào)機(jī)2米。
　　　三、事故教訓(xùn)
　　　1.各鐵路局要針對(duì)機(jī)車(chē)乘務(wù)員盲目依賴(lài)監(jiān)控裝置操縱列車(chē)的傾向性問(wèn)題，立即開(kāi)展一次專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。列車(chē)停車(chē)時(shí)，機(jī)車(chē)乘務(wù)員必須確認(rèn)地面信號(hào)機(jī)位置，準(zhǔn)確掌握制動(dòng)停車(chē)時(shí)機(jī)，防止因車(chē)位誤差，控速不當(dāng)造成冒進(jìn)信號(hào)或LKJ放風(fēng)。
　　　2.各鐵路局要針對(duì)雨雪霧等惡劣天氣和其他特殊情況，制定機(jī)車(chē)防空轉(zhuǎn)、防滑行的安全措施，對(duì)機(jī)車(chē)乘務(wù)員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。同時(shí)，通過(guò)添乘指導(dǎo)、LKJ記錄數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查抽查等方式，狠抓一次乘務(wù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)安全措施的落實(shí)。
　　　3.各鐵路局要立即將此次事故記名式傳達(dá)到每一名運(yùn)用安全干部和機(jī)車(chē)乘務(wù)員，并舉一反三，深入查擺安全管理中存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的安全措施，確保行車(chē)安全。